Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование иностранного гражданина или лица без гражданства, обратившегося за разрешением на работу в Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу МЗ УР
от 30 августа 2005 г. N 333

Направление
на медицинское освидетельствование иностранного гражданина
или лица без гражданства, обратившегося за разрешением
на работу в Российской Федерации

     "__" ____________ 200_ года                            N ___________

     В соответствии с п.9 ст.18 Федерального закона "О правовом положении

иностранных граждан" прошу освидетельствовать ___________________________

_________________________________________________________________________

прибывшего из ___________________________________________________________

в  соответствии  с  Перечнем   инфекционных  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, утвержденным постановлением Правительства РФ от

2 апреля 2003 г. N 188. При освидетельствовании  прошу  обратить внимание

на  обязательное  прохождение обследования,  осмотра,  не  ограничиваться

данными учета.

Руководитель _______________                       ______________________

                (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Код заболевания по МКБ-10	Наимено- вание ЛПУ	Результат обсле- дования и дата	Ф.И.О. врача	Подпись и личная печать врача	Медицинское заключение	Должность, Ф.И.О. должност- ного лица	Подпись и печать ЛПУ
B20 - B24					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания, название заболевания) что является основанием для отказа/ не препятствует в выдаче разрешения на работу в Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
A15 - A19					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания, назва