Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения референдума Удмуртской Республики

Приложение
к Закону УР
от 18 декабря 2002 г. N 73-РЗ

Форма подписного листа для сбора подписей участников
референдума в поддержку инициативы проведения
референдума Удмуртской Республики

                             Подписной лист

                    референдум Удмуртской Республики

     Инициативная группа:________________________________________________

     (указывается количество граждан  Российской  Федерации,  входящих  в

инициативную группу,  или наименование руководящего органа избирательного

объединения,  иного общественного объединения (наименование  руководящего

органа его регионального отделения или иного структурного подразделения)

     Регистрационное свидетельство: от ______________ N ________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную    группу    по

проведению референдума Удмуртской Республики с вопросом:

"______________________________________________________________________".

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     (фамилия, имя,   отчество,   год  рождения  (в  возрасте  18  лет  -

дополнительно  день   и   месяц   рождения),   адрес   места   жительства

(наименование   субъекта  Российской  Федерации,  района,  города,  иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер паспорта

или документа,  заменяющего паспорт гражданина,  собиравшего подписи, его

собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:___________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись

                           и дата ее внесения)