Приложение N 2. Форма подписного листа при выдвижении кандидата путем самовыдвижения

Приложение N 2
к Закону УР
от 23 сентября 2002 г. N 54-РЗ

1. Форма подписного листа при выдвижении кандидата путем
самовыдвижения

                             Подписной лист

     выборы депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики

                      "___" _____________ 20__ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение путем самовыдвижения

кандидатом в депутаты Государственного Совета  Удмуртской  Республики  по

_____________________избирательному  округу  N  __  гражданина Российской

Федерации __________________________,родившегося_______________________,

работающего ___________________,проживающего_____________________________

N п/п	Фамилия, имя. отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополните- льно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесе- ния подписи
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество,  год  рождения  (в  возрасте     18 лет -

дополнительно  день   и   месяц   рождения),   адрес     места жительства

(наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, собиравшего  подписи,  его

собственноручные  подпись  и  дата  ее  внесения)  Кандидат  в   депутаты

Государственного Совета Удмуртской Республики; (фамилия,  имя.  отчество,

              собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в настоящем подписном листе указываются сведения о судимостях кандидата.

В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в настоящем подписном листе указывается гражданство с наименованием соответствующего иностранного государства.

2. Форма подписного листа при выдвижении кандидата избирательным
объединением, избирательным блоком

                             Подписной лист

     выборы депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики

                        "___" ________ 20__ года

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением,избирательным блоком _______________________________________

кандидатом в депутаты Государственного  Совета Удмуртской  Республики

по ______________избирательному округу N ___ гражданина   Российской

Федерации _______________________,родившегося __________________________,

работающего ______________, проживающего_________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополните- льно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесе- ния подпи- си
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя  отчество,  год  рождения  (в  возрасте    18   лет -

дополнительно  день   и   месяц   рождения),   адрес     места жительства

(наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, собиравшего  подписи,  его

              собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель       избирательного       объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

              (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручные

                      подпись  и дата ее внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в настоящем подписном листе указываются сведения о судимостях кандидата.

В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в настоящем подписном листе указывается гражданство с наименованием соответствующего иностранного государства.