Приложение N 1. Форма акта приемки в эксплуатацию автомобильной дороги

Приложение N 1
к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством
автомобильных дорог

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
автомобильной дороги

                     от "___"______________ 19__ г.

     Приемочная комиссия, назначенная ___________________________________

                                      (наименование органа, назначившего

________________________________________________________________________

комиссию приказом, постановлением, решением)

     от "___"________ 19__ г. N _____

     В составе:

Председателя __________________                        __________________

               (фамилия, и.о.)                            (должность)

     и членов комиссии - представителей:

заказчика _____________________                        __________________

               (фамилия, и.о.)                            (должность)

     органа управления дорожным хозяйством ______________________________

     подрядчика _________________________________________________________

     проектировщика _____________________________________________________

     ГИБДД ______________________________________________________________

     органа охраны окружающей среды _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (кроме вышепоименных, указываются все представители других

_________________________________________________________________________

    организаций, учреждений, участвующие в качестве членов комиссии)

     Установила:

     1. Заказчиком ______________________________________________________

                         (указать наименование)

_________________________________________________________________________

предъявлена к приемке в эксплуатацию ____________________________________

                                             (указать наименование

_________________________________________________________________________

    автомобильной дороги (участка), ее административное значение, вид

_________________________________________________________________________

      строительства (новое или реконструкция) и место расположения

_________________________________________________________________________

                             (район и др.).

     2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ____________

________________________, выполнившим __________________________________,

(указать наименование)                    (указать виды работ)

и субподрядными организациями ___________________________________________

                               (указать все организации и виды работ,

_________________________________________________________________________

выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех

_________________________________________________________________________

перечень их указать в приложении к настоящему акту)

_________________________________________________________________________

     3. Проектно-сметная  документация   на   строительство   разработана

________________________________________________________________________,

                        (указать наименование)

выполнившим _____________________________________________________________

                (указать части или разделы документации)

_________________________________________________________________________

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать все организации и выполненные им части и разделы документации;

_________________________________________________________________________

  при числе организаций более трех перечень их указать в приложении

_________________________________________________________________________

                     к настоящему акту).

     4. Проектно-сметная документация утверждена ________________________

           (указать наименование органа, утвердившего (переутвердившего),

_________________________________________________________________________

 проектно-сметную документацию по автомобильной дороге (участку).

"___" ________ 19 __ г. N _______.

     5. Строительство проведено на основании ____________________________

(постановления, приказа, решения от "___" ________ 19 __ г. N ___________

указать наименование органа, вынесшего решение).

     6. Строительно-монтажные работы осуществлены в срок:

     начало работ ______________

                   (месяц, год)

     окончание работ ______________

                      (месяц, год)

     7. Приемочной комиссии представлены:

_________________________________________________________________________

    (документы согласно приложению N 3 Правил приемки в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

    законченных строительством территориальных автомобильных дорог).

_________________________________________________________________

     8. Предъявленная  к  приемке  в  эксплуатацию  автомобильная  дорога

(очередь) имеет следующие показатели:

     а) категория дороги                            _____________________

     б) протяженность дороги                        __________________ км

     в) ширина земляного полотна                    ___________________ м

     г) ширина проезжей части                       ___________________ м

     д) коэффициент сцепления (или шероховатость)   _____________________

     е) ровность                                    _____________________

     ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений   _________

     з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)   ________________

     Конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины  по  проекту

От ПК до ПК Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     и) здания и сооружения дорожной,  автотранспортной служб и дорожного

сервиса ________________________________________________

     к) природоохранные мероприятия ___________________________________

     9. Пусковые  комплексы  (очереди)  автомобильной  дороги  приняты  в

эксплуатацию приемочными комиссиями _____________________________________

                                       (указать наименование пусковых

_________________________________________________________________________

                       комплексов, дату приемки)

     10. Эксплуатационная организация и договорные условия ______________

__________________________________________________________________

     11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной  документации

всего ______________________________________________________ тысяч руб.

     в том числе строительно-монтажных работ _______________ тысяч руб.

     оборудования, инструмента и инвентаря   _______________ тысяч руб.

     12. Сметная стоимость основных фондов,  принимаемых в  эксплуатацию,

_________________________________________ тысяч руб.

     13. Фактические затраты (для заказчика) ___________ тысяч руб.

Объект сдал                                                 Объект принял

Подрядчик                                                        Заказчик

__________________                                 ______________________

(подпись)                                                       (подпись)

     Приемочная комиссия    рассмотрела    представленную   документацию,

произвела осмотр автомобильной дороги в натуре,  установила  соответствие

выполненных  работ  проекту,  провела  дополнительные замеры и испытания:

_________________________________________________________________________

                (наименование видов замеров и испытаний)

     Решение приемочной комиссии:

     Предъявленную к приемке  ___________________________________________

                                (наименование автомобильной дороги)

__________________________________________________________________

                                (очереди)

принять в эксплуатацию.

     Приложения к акту:

     1. ______________________________

     2. ______________________________

Председатель комиссии ________________                  _________________

                          (подпись)                       (фамилия, и.о.)

     Члены комиссии:

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________

     _____________________                          _____________________