Приложение N 2. Форма акта приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)

Приложение N 2
к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством
автомобильных дорог

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового
перехода (моста, путепровода)

     от "___" ____________ 19 г.                         ________________

     Приемочная комиссия, назначенная:    _______________________________

                                                  (наименование органа,

_________________________________________________________________________

         назначившего комиссию, приказ, постановление, решение).

________________________________ от         "___"_________________ 19  г.

     N __________ в составе:

председателя _________________                          _________________

                (фамилия, и.о.)                             (должность)

и членов комиссии - представителей:

заказчика ____________________                         __________________

                (фамилия, и.о.)                             (должность)

     органа управления дорожным хозяйством   ____________________________

     подрядчика ___________________                    __________________

     проектировщика _______________                    __________________

     ГИБДД ________________________                    __________________

     органа охраны окружающей среды  ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (кроме вышепоименных, указываются все представители других

_________________________________________________________________________

   организаций, (учреждений), участвующих в качестве членов комиссии)

__________________________________________________________________

     Установила:

     1. Заказчиком ________________________________________________

                         (указать наименование)

_________________________________________________________________________

предъявлен к приемке в эксплуатацию _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование мостового перехода, путепровода, их очереди,

_________________________________________________________________________

       наименование дороги, километр, вид строительства, новое или

_________________________________________________________________________

                   реконструкция, место расположения)

_________________________________________________________________________

     2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ____________

________________________, выполнившим ___________________________________

(указать наименование)                          (указать вид работ)

и субподрядными организациями ___________________________________________

                                     (указать все организации и виды

_________________________________________________________________________

      работ, выполненные каждой организацией; при числе организаций

_________________________________________________________________________

     более трех перечень их указать в приложении к настоящему акту).

     3. Проектно-сметная   документация   на   строительство  разработана

генеральным проектировщиком ____________________________________________,

                                        (указать наименование)

выполнившим _____________________________________________________________

                 (указать части и разделы документации)

и субподрядные организации ______________________________________________

                                (указать все организации и выполненные

_________________________________________________________________________

                   ими части и разделы документации).

     4. Проектно-сметная документация утверждена: _______________________

                                                         (указать

_________________________________________________________________________

     наименование органа утвердившего проектно-сметную документацию)

"___" __________ 19   г.                                       N ________

     5. Строительство произведено на основании __________________________

                                                     (постановления,

_________________________________________________________________________

      приказа, решения от "___" _____ 19 _ г. указать наименование

_________________________________________________________________________

                       органа, вынесшего решение).

       6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

   начало работ _________________

                   (месяц, год)

   окончание работ ________________

                     (месяц, год)

     7. Приемочной комиссии представлены: _______________________________

                                                 (документация согласно

_________________________________________________________________________

   приложения N 3 Временных правил приемки в эксплуатацию законченных

_________________________________________________________________________

          строительством территориальных автомобильных дорог).

     8. Предъявленный  к  приемке  в эксплуатацию мостовой переход (мост,

путепровод) имеет следующие основные показатели:

     категория дороги ___________________________________________________

     длина моста (путепровода) __________________________________________

     длина подходов _____________________________________________________

     отверстие моста ____________________________________________________

     габарит по ширине __________________________________________________

     тротуары слева, справа _____________________________________________

     продольная схема моста (путепровода) _______________________________

     уклон проезжей части: продольный __________ поперечный _____________

     проектные нагрузки _________________________________________________

     ограждение на мосту, на подходах ___________________________________

     подмостовой габарит ________________________________________________

     покрытие проезжей части на мосту ___________________________________

     природоохранные мероприятия ________________________________________

     9. Пусковые  комплексы  (очереди)  мостового  перехода   приняты   в

эксплуатацию приемочными комиссиями _____________________________________

                                          (указать наименование пусковых

_________________________________________________________________________

                       комплектов, дату приемки).

     10. Эксплуатационная организация и договорные условия ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

     всего _________ тыс.руб.,

     в том числе строительно-монтажных работ ______________ тыс.руб.

     оборудования, механизмов, инвентаря ____________ тыс.руб.

     12. Сметная  стоимость основных фондов,  принимаемых в эксплуатацию,

___________ тыс.руб.

     13. Фактические затраты (для заказчика) ___________ тыс.руб.

Объект сдал                                                 Объект принял

Подрядчик                                                        Заказчик

_____________                                              ______________

(подпись)                                                       (подпись)

     Приемочная комиссия    рассмотрела    представленную   документацию,

произвела  осмотр  мостового  перехода  (моста  путепровода)  в   натуре,

установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные

замеры и испытания _____________________________________________________

                              (наименование всех замеров и испытаний)

____________________________________________________________________

     Решение приемочной комиссии:

     Предъявленный к  приемке  мостовой   переход   (мост,   путепровод),

________________________________________________________________________

    (наименование мостового перехода (моста, путепровода), комплекса,

________________________________________________________________________

                                очереди)

принять в эксплуатацию.

     Приложения к акту:

     1. _____________________

     2. _____________________

        _____________________

Председатель комиссии ________________                   ________________

                        (подпись)                         (фамилия, и.о.)

     Члены комиссии: ___________________               __________________

                     ___________________               __________________

                     ___________________               __________________

                     ___________________               __________________

                     ___________________               __________________

                     ___________________               __________________

                     ___________________               __________________