Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г.Ижевска
от 12 апреля 2004 г. N 137/5

Приложение
к Положению о порядке предоставления
субсидий на оплату жилья и коммунальных
услуг жителям г.Ижевска

Заявление
на получение жилищной субсидии

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Домашний телефон ________________ Рабочий телефон __________________

     Участок ____ Ед. лицевой ________ л/счет по эл.энергии _____________

по газу ____________

     Жилье: муниципальное,     приватизированное,      приобретено      в

собственность,  кооперативное,  ТСЖ, общежитие, дом (часть дома) в личной

собственности (нужное подчеркнуть.

     Имеет ли   Ваша   семья   в   собственности   недвижимое  имущество?

____________________________

     Сдаете ли жилье в наем (поднаем)? __________________________________

     Имеет ли Ваша семья более одного жилого помещения? _________________

     Сведения о составе и доходах каждого члена семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Номер, серия паспорта	Льгота	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 3 м-ца в руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Дополнительный доход членов семьи __________________________________

     Итого доход семьи __________________________________________________

     Указанные в      данном     заявлении     сведения     соответствуют

действительности.  Предупрежден  об  ответственности  за   предоставление

ложной  информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии

с действующим  законодательством  и  о  том,  что  предоставление  ложных

сведений является основанием для прекращения выплаты субсидии.

     Разрешение на раскрытие информации

     Я, _________________________________________________________________

                   Фамилия, имя, отчество представителя семьи

     От имени всех совершеннолетних членов семьи разрешаю

_________________________________________________________________________

              наименование организации назначившей субсидии

     проверить информацию,  сообщенную о своей семье  путем  обследования

жилищных условий и через третьих лиц,  получать сведения обо мне и членах

моей  семьи  в  налоговых  органах,  на  предприятиях,   учреждениях,   в

организациях.

     Обязуюсь: при увеличении  дохода  семьи,  изменении  состава  семьи,

оформления  или  снятия  льготы  информировать орган назначивший жилищную

субсидию. Своевременно вносить платежи за ЖКУ.

     Начало срока  подачи  документов  на  субсидию  - 1-е число текущего

месяца при обращении заявителя до 15 числа месяца,  и 1 число  следующего

за месяцем подачи заявления - при обращении после 15 числа.

     Подпись представителя семьи ____________  Дата _____________ 2004 г.

     Документы принял: ___________________