Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о доплате к пенсии лицам,
замещавшим государственные
должности Удмуртской Республики

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (наименование должности, инициалы и

                                    фамилия руководителя государственного

                                        органа Удмуртской Республики)

                                    от _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    замещавшего должность _______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (наименование должности)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Паспорт: серия _____ N ______________

                                    Выдан __________ Кем выдан __________

                                            (дата)

                                    Дата рождения: ______________________

                                Заявление

     В соответствии  с постановлением Правительства Удмуртской Республики

от _________ 20__ года N ____  "Об  утверждении  Положения  о  доплате  к

пенсии лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики"

прошу установить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  (возобновить  мне

выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии),  назначенной  в соответствии с

Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  или

досрочно  оформленной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации "О

занятости населения в Российской Федерации". (нужное подчеркнуть)

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     При замещении   государственной   должности   Российской  Федерации,

государственной должности субъектов Российской Федерации, государственной

должности  федеральной государственной службы,  государственной должности

государственной   службы   субъектов   Российской   Федерации,   выборной

муниципальной  должности,  муниципальной  должности муниципальной службы,

или при назначении мне  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации   ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии,  или  ежемесячного

пожизненного содержания,  или дополнительного ежемесячного  материального

обеспечения,  или  установлении дополнительного пожизненного ежемесячного

материального   обеспечения,   либо   установлении   в   соответствии   с

законодательством  субъектов  Российской  Федерации ежемесячной доплаты к

трудовой  пенсии,  или  назначении  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  в

5-дневный   срок  сообщить  об  этом  в  Министерство  социальной  защиты

населения Удмуртской Республики и в  орган  социальной  защиты  населения

города (района).

     "___" ____________ 20__ г. ___________________

                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____________ 20__ г.

     Место для печати

     кадровой службы

     государственного ___________________________________________________

     органа              (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                          работника кадровой службы, уполномоченного

                                   регистрировать заявления)

     Заявление зарегистрировано ___________ _____ г.

     Место для печати Министерства

     социальной защиты населения

     Удмуртской Республики ______________________________________________

                               (подпись, инициалы, фамилия и должность

                              работника Министерства социальной защиты

                                  населения Удмуртской Республики,

                              уполномоченного регистрировать заявления)