Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону УР
от 16 января 1998 г. N 573-I

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу в количестве

______ человек, зарегистрированную ______________________________________

           (наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу)

"____"_____________19___  года, регистрационный N _______,  выступившую с

инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом   (вопросами)

"______________________________________________________________________"

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места житель- ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата простав- ления подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество,  серия  и номер

                                 паспорта или заменяющего его  документа,

                                 место   жительства   лица,   собиравшего

                                 подпись)

                                         (подпись и дата ее проставления)

     Член инициативной группы: __________________________________________

                               (Фамилия, имя,  отчество,  серия  и  номер

                               паспорта  или заменяющего  его  документа,

                               место жительства члена инициативной группы

                               по проведению местного референдума)

                                         (подпись и дата ее проставления)