Приложение 1. Заявление о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
для органов местного самоуправления
по установлению пороговых значений
дохода, приходящегося на каждого
члена семьи гражданина-заявителя,
и стоимости имущества, находящегося
в собственности членов семьи,
в целях признания их малоимущими

Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина)
малоимущей

                                         от ____________ 20__ г. N ______

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Домашний телефон _______________ Рабочий телефон ___________________

     Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

N п/п	Фамилия, И.О.	Число, месяц, год рождения	Номер, серия документа, удостоверяющего личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 м-цев в руб.

     Дополнительный доход членов семьи ________________________________

     Общий доход семьи ________________________________________________

     Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:

N п/п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость*

__________________________________

* При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами стоимость принимается по оценке заявителя.

     Общая стоимость налогооблагаемого имущества ______________________

     Сведения о получении  государственной  социальной  помощи,  жилищных

субсидий или других социальных пособий __________________________________

_________________________________________________________________________

Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на учет.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

     _________________________________     ______________________________

     _________________________________     ______________________________

     _________________________________     ______________________________

     Подпись представителя семьи _____________ "__" ___________ 20__ г.

     Заявление принял: _______________________ "__" ___________ 20__ г.