Приложение N 4. Анкета на случай внезапной смерти

Приложение N 4
к приказу Минздрава УР
от 5 июня 2006 г. N 261

Анкета
на случай внезапной смерти

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Место смерти: дома (1); в другом месте (2) ______________________

                                                            где

_________________________________________________________________________

     3. Место постоянного жительства: город (1) _______ село (2) ________

район _________________ улица _________________ дом N ______ кв. N ______

     4. Пол: мужской (1) _________________ женский (2) __________________

     5. Дата рождения: год ____________ месяц ____________ число ________

     6. Дата смерти: год _____________ месяц _____________ число ________

     7. Место медицинского обслуживания: ________________________________

     по месту работы - гор. больница N ___________ прочее _______________

     по месту жительства - гор. больница N ___________ прочее ___________

     9. Состоял на диспансерном учете с заболеванием,  явившимся причиной

смерти: да (1); нет (2)

     10. Патологоанатомический диагноз:  основной _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие алкогольного опьянения: нет; есть.

     12. Фамилия, и.о., должность врача, проводившего исследование трупа:

_________________________________________________________________________

     13. Диагноз, с которым умерший наблюдался и лечился:

     в поликлинике - основной ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сопутствующий ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Расхождение     поликлинического    и     патологоанатомического

диагнозов: нет; есть.

     15. Случай  смерти  проанализирован  и  обсужден:  на конференциях -

больничной; поликлинической; горздравотдела; прочих (указать)

     16. Заключение

     Причинами "внезапной смерти" явились: ______________________________

                                             (указать основные причины)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предложения и рекомендации по их устранению: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, инициалы и подпись специалиста, заполнившего анкету

_________________________________________________________________________

Дата заполнения экспертной карты          "___" _______________ 200_ года