Приложение N 2. Извещение о случае внезапной смерти больного трудоспособного возраста с заболеванием сердечно-сосудистой системы или органов дыхания

Приложение N 2
к приказу Минздрава УР
от 5 июня 2006 г. N 261

Извещение
о случае внезапной смерти больного трудоспособного
возраста с заболеванием сердечно-сосудистой системы
или органов дыхания
N ________

     1. _________________________________________________________________

            адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение

     2. Извещение направлено в __________________________________________

     3. Фамилия умершего _____________ Имя __________ Отчество __________

     4. Дата рождения ______________ 5. Пол __ Дата смерти ______________

                      (число, месяц,                       (число, месяц,

                           год)                                 год)

     6. Домашний адрес __________________________________________________

                       область, край, республика; район; населенный пункт

_________________________________________________________________________

                     улица           дом N          квартира N

     7. В какой поликлинике наблюдался: _________________________________

     8. Диагноз патологоанатомический (судебно-медицинский):  ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дата установления диагноза _____ Дата заполнения извещения ______

     10. Ф.И.О., телефон врача, заполнившего извещение: _________________

Подпись врача:                                             ______________