Приложение

Приложение
к постановлению Правительства УР
от 18 декабря 2006 г. N 138

"Приложение
к Порядку регистрации и учета
жителей Удмуртской Республики,
застрахованных в системе ОМС

Регистрационная карта застрахованного

     ____________________________________________________________________

                              город (район)

_________________________________________________________________________

                      микрорайон, населенный пункт

_________________________________________________________________________

страхователь (наименование, ИНН, КПП, регистрационный N в филиале УТФОМС)

     Договор ОМС N ______________________________ от ____________________

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. агента

     Код СМО по регистрации филиала _____________________________________

Код территории __________________________________________________________

     Дата составления (год, число, месяц) _______________________________

N	Ф.И.О.	Пол	Социальный статус	Дата рождения (число, месяц, год)	Домашний адрес (регистрация по месту жительства)	Паспорт, иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	Вредные условия труда * (есть, нет)	СНИЛС *	Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* - графы 8 и 9 заполняются только по работающим гражданам