Приложение N 1. Паспорт бюджетного учреждения. Вид деятельности: Здравоохранение

Приложение N 1
к распоряжению Правительства УР
от 6 июня 2005 г. N 567-р

                                                            "Согласовано"

                                                  Министр здравоохранения

                                                    Удмуртской Республики

                                                  ______________ (Ф.И.О.)

                                                  "___" _________ 200_ г.

                                 Паспорт

                          бюджетного учреждения

   __________________________________________________________________

                    (полное наименование учреждения)

   __________________________________________________________________

          (наименование исполнительного органа государственной

                      власти Удмуртской Республики)

                    Вид деятельности: Здравоохранение

   __________________________________________________________________

   (наименование муниципального района, городского округа, поселения)

                                            Уполномоченный орган местного

                                        самоуправления (должностное лицо)

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                        М.П. "___" ______________ 200_ г.

                                                  Руководитель учреждения

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                        М.П. "___" ______________ 200_ г.

                                             Главный бухгалтер учреждения

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                        "___" ___________________ 200_ г.

     1. Общие сведения*

     1.1. Полное наименование учреждения - юридического лица ____________

_________________________________________________________________________

                                    /--------------\

     1.2. Регистрационный номер     |              |

                                    \--------------/

     1.3. Местонахождение  учреждения  __________________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый индекс, район, город, поселок, улица,

                      номер дома, офиса, кабинета)

                                    /--------------\

     1.4. Код территории по ОКАТО   |              |

                                    \--------------/

     1.5. Тип учреждения ________________________________________________

     1.6. Вид учреждения ________________________________________________

     1.7. Уровень бюджетного финансирования _____________________________

            (бюджет Удмуртской Республики, бюджет муниципального района,

                           городского округа, бюджет поселения)

     1.8. Основание  для  содержания учреждения за счет бюджета _________

_________________________________________________________________________

                      (наименование правового акта)

     1.9. Руководитель учреждения _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

     Номер телефона _______ Факс ________ электронный адрес _____________

     1.10. Главный бухгалтер учреждения _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

     Номер телефона ______________ электронный адрес ____________________

     1.11. Основание для изменения паспорта _____________________________

_________________________________________________________________________

              (причина изменения и наименование документа,

                       подтверждающего изменения)

     1.12. Дата заполнения "___" _____________ 200_ г.

     Примечания:

     ___________________________

     * Форма для учреждения - юридического лица.

     1. Заполнение пунктов 1.1; 1.3; 1.4 обязательно.

     2. Регистрационный  номер (п.1.2) присваивается администратором сети

Министерства экономики Удмуртской Республики.

     3. Пункты 1.5, 1.6 заполняются в соответствии с таблицей 1.

     4. Бюджет поселения в пункте 1.7 заполняется с 1 января 2006 г.

     5. Пункт   1.11   заполняется   в   случае  изменения  учредителя  и

существенных   характеристик   учреждения   с   приложением   документов,

подтверждающих изменение. В качестве документов могут быть:

     - государственный   акт   о   передаче   объекта   в   муниципальную

собственность;

     - решение исполнительного органа государственной  власти  Удмуртской

Республики    и   иные   документы   в   соответствии   с   установленным

законодательством.

     1. Общие сведения**

     1.1. Полное наименование учреждения - юридического лица  ___________

_________________________________________________________________________

     1.2. Полное  наименование структурного подразделения учреждения - не

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /--------------\

     1.3. Регистрационный номер   |              |

                                  \--------------/

     1.4. Местонахождение учреждения ____________________________________

                                       (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

              поселок, улица, номер дома, офиса, кабинета)

                                  /-------------------\

     1.5. Код территории по ОКАТО |                   |

                                  \-------------------/

     1.6. Вид структурного подразделения  учреждения  -  не  юридического

лица ____________________________________________________________________

     1.7. Уровень бюджетного финансирования _____________________________

             (бюджет Удмуртской Республики, бюджет муниципального района,

                         городского округа, бюджет поселения)

     1.8. Основание  для содержания структурного подразделения учреждения

- не юридического лица за счет бюджета __________________________________

                                          (наименование правового акта)

     1.9. Руководитель   структурного   подразделения   учреждения  -  не

юридического лица _______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     Номер телефона ________ Факс ________ электронный адрес ____________

     1.10. Основание для изменения  паспорта  ___________________________

_________________________________________________________________________

              (причина изменения и наименование документа,

                       подтверждающего изменения)

     1.11. Дата заполнения "___" __________ 200_ г.

     Примечания:

     ___________________________

     ** Форма для структурного подразделения учреждения - не юридического

лица.

     1. Заполнение пунктов 1.1; 1.2; 1.4; 1.5 обязательно.

     2. Регистрационный номер (пункт 1.3)  присваивается  администратором

сети Министерства экономики Удмуртской Республики.

     3. Пункт 1.6 заполняется в соответствии с таблицей 1.

     4. Бюджет поселения в пункте 1.7 заполняется с 1 января 2006 г.

     5. Пункт  1.10  заполняется  в   случае   изменения   учредителя   и

существенных   характеристик  с  приложением  документов,  подтверждающих

изменение. В качестве документов могут быть:

     - государственный   акт   о   передаче   объекта   в   муниципальную

собственность;

     - решение  исполнительного  органа государственной власти Удмуртской

Республики   и   иные   документы   в   соответствии   с    установленным

законодательством.

Таблица 1. Типы и виды учреждений здравоохранения
Удмуртской Республики

Код типа учреж- дения	Тип учрежде- ния	Вид учреждения (классификация 1)	Вид учреждения (классификация 2)
1	2	3	4
01	Лечебно- профилак- тическое учрежде- ние	1. Больничное учреждение, в том числе:	1. Стационар (больница, диспансер со стационаром) 2. Стационар дневного пребывания 3. Поликлиника, амбулатория 4. Дневной стационар при поликлинике 5. Станция скорой медицинской помощи 6. Молочная кухня (самосто- ятельная) 7. Детский санаторий 8. Центр реабилитации 9. Дом ребенка 10. Фельдшерско- акушерский пункт (ФАП)
		1.1. Больница, в том числе:
		1.1.1. участковая
		1.1.2. городская
		1.1.3. детская городская
		1.1.4. центральная (городская, районная)
		1.1.5. республиканская
		1.1.6. детская республиканская
		1.2. Специализированная больница, в том числе:
		1.2.1. восстановительного лечения
		1.2.2. инфекционная
		1.2.3. офтальмологическая
		1.2.4. психиатрическая
		1.2.5. туберкулезная
		1.3. Госпиталь ветеранов войн
		1.4. Медико-санитарная часть
		1.5. Дом сестринского ухода
		1.6. Хоспис
		2. Диспансер, в том числе:
		2.1. врачебно-физкультурный
		2.2. кожно-венерологический
		2.3. наркологический
		2.4. онкологический
		2.5. противотуберкулезный
		2.6. психоневрологический
		3. Амбулаторно-поликлинические учреждения, в том числе:
		3.1. Врачебная амбулатория
		3.2. Поликлиники, в том числе:
		3.2.1. городская
		3.2.2. центральная районная
		3.2.3. детская городская
		3.2.4. стоматологическая
		3.2.5. детская стоматологическая
		3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
		4. Центры, в том числе:
		4.1. по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
		4.2. клинико-диагностический и другие
		5. Учреждение скорой медицинской помощи и учреждение переливания крови, в том числе:
		5.1. станция скорой медицинской помощи
		5.2. станция скорой и неотложной медицинской помощи
		5.3. станция переливания крови
		6. Учреждение охраны материнства и детства, в том числе:
		6.1. Родильный дом
		6.2. Женская консультация
		6.3. Дом ребенка
		6.4. Дом ребенка специализированный
		6.5. Молочная кухня
		7. Санаторно-курортное учреждение, в том числе:
		7.1. Санаторий
		7.2. Детский санаторий
02	Прочие	1. Центр, в том числе:
		1.1. Медицинской профилактики
		1.2. Медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский)
		1.3. Медицинский информационно- аналитический
		1.4. Контроля качества и сертификации лекарственных средств
		2. Бюро, в том числе:
		2.1. Патолого-анатомическое
		2.2. Судебно-медицинской экспертизы
		3. Централизованная бухгалтерия
		4. Музей истории медицины и аптечного дела
		5. Центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения
03	Медицин- ское учи- лище	1. Медицинское училище (колледж)

     1. Наименование  учреждения - юридического    лица*    _____________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование   структурного   подразделения   учреждения   -   не

юридического лица** _____________________________________________________

Таблица 2. Характеристика основных средств: здания,
находящиеся на балансе учреждения, арендуемые площади

Дата		Поряд- ковый номер пло- щадки	Назначение площадки	Адрес: район, город (населенный пункт), улица (переулок), дом, этаж	Группа капи- таль- ности	Этаж- ность зда- ния	Площадь здания, всего (кв.м)	в том числе аренду- емая площадь (кв.м)	Площадь земель- ного участка (кв.м)	Балансовая стоимость основных средств (руб.)	Износ (амортизация) основных средств по данным бух- галтерского учета (руб.)	Остаточная стоимость основных средств (руб.)
Вве- дено	Выбыл
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
							Итого:	Итого:

Примечания:

* При оформлении паспорта бюджетного учреждения на учреждение - юридическое лицо в таблицу 2 не включаются данные входящих в него структурных подразделений учреждений.

** При оформлении паспорта бюджетного учреждения на структурное подразделение учреждения - не юридическое лицо таблица 2 заполняется отдельно на каждое структурное подразделение учреждения.

Таблица 3. Группы капитальности

Вид зданий

Группа капитальности

Каменные, особо капитальные стены кирпичные толщиной 2,5-3,5 кирпича или кирпичные с железобетонным или металлическим каркасом, перекрытия железобетонные С кирпичными стенами толщиной 1,5-2,0 кирпича, перекрытия железобетонные или деревянные; с крупноблочными стенами, перекрытия железобетонные Со стенами облегченной кладки из кирпича, монолит- ного шлакобетона, легких шлакоблоков, ракушечника, перекрытия железобетонные С крупнопанельными стенами, перекрытия железобетонные Со стенами крупноблочными или облегченной кладки из кирпича, монолитного шлакобетона, мелких шлакоблоков, ракушечника, перекрытия деревянные Со стенами смешанными, деревянными рублеными и брусчатыми Сырцовые, сборно-щитовые, каркасно-засыпные, глинобитные

1 2 3 4 5 6 7

     1. Наименование    учреждения - юридического  лица*    _____________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование   структурного   подразделения   учреждения   -   не

юридического лица** _____________________________________________________

Таблица 4. Благоустройство

Дата

Наименование вида учреждения

Водоснабжение и водоотведение

Отапливаемая площадь

Вве- дено

Вы- бы- ло

Едини- ца изме- рения факти- ческой мощ- ности (для граф 5-13)

Факти- ческая мощ- ность учреж- дения, всего

В т.ч. по видам благоустройства (представляется в единице измерения мощности, указанной в графе 4)

ТЭЦ, групповая (квар- тальная), собствен- ная ко- тельная (кв.м)

Автономное теплоснабжение

Из водо- забор- ной колон- ки

С водопроводом

На элек- тро- энергии (кв.м)

Прочие виды энерго- носите- лей (кв.м)

Без кана- лиза- ции

С ка- нали- заци- ей

С го- рячим водо- снаб- жением

Для стационарных учреждений

С ванной и водонагревателем

С горячим водоснабжением

Услуги удалены от пот- ребителя

Услуги прибли- жены к потре- бителю

Услуги удалены от пот- ребителя

Услуги прибли- жены к потре- бителю

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Стационар, детский санаторий, центр реабилитации, дом ребенка

койка

Стационар дневно- го пребывания при стационаре

койка

Поликлиника, врачебная амбулатория, фельдшерско- акушерский пункт

посе- щение

Дневной стационар при поликлинике

койка

Станция скорой помощи

вызов

Молочная кухня самостоятельная

порция

Прочие медицинские учреждения

чело- век (по штату)

...

Вид топлива: газ, уголь, дрова, мазут (нужное подчеркнуть)

Примечания:

* При оформлении паспорта бюджетного учреждения на учреждение - юридическое лицо в таблицу 4 не включаются данные входящих в него структурных подразделений.

** При оформлении паспорта бюджетного учреждения на структурное подразделение учреждения - не юридическое лицо таблица 4 заполняется отдельно на каждое структурное подразделение учреждения.

Таблица 5. Вневедомственная охрана

Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1. Категория объекта	число
2. Время охраны в сутки	час
3. Количество дней охраны в год	дни
4. Количество обособленных помещений, выведенных на пульт централизованного наблюдения	единиц