Приложение 7. Заявление об оказании платных медицинских услуг

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения УР от 24 июня 2008 г. N 351 настоящий приказ дополнен Приложением 7, вступающим в силу с 1 июля 2008 г

Приложение 7
к Приказу МЗ УР
от 13.11.2006 г. N 485

Главному врачу ГУЗ "_____________________________"

от _______________________________________________

(Ф.И.О. пациента полностью)

проживающего по адресу ___________________________

_________________________________________________

Заявление
об оказании платных медицинских услуг

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) медицинским работником

данного учреждения здравоохранения

   ___________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. медицинского работника структурного подразделения,

оказывающего медуслуги в рамках Терпрограммы ОМС)

о  возможности  получения  мной  (моим ребенком) на безвозмездной основе

медицинских услуг  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинских услуг)

в плановом   порядке   "__" __________ 20__года в рамках Территориальной

программы   государственных гарантий   оказания   гражданам   Российской

Федерации  бесплатной   медицинской  помощи   на территории   Удмуртской

Республики.

Подпись пациента ______________________________________

Подпись медицинского работника  _______________________

Кроме   того, я   проинформирован(а)   медицинским  работником   данного

учреждения здравоохранения

   ___________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. медицинского работника структурного подразделения,

    оказывающего платные медицинские услуги)

о  возможности получения  мной (моим ребенком) платных медицинских услуг

   ___________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

   ___________________________________________________________________

                   (наименование медицинских услуг)

"__" __________ 20__года  по  цене _______ руб. ___ коп. вне   порядка и

условий,  установленных   Территориальной     программой государственных

гарантий  оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской

помощи на территории Удмуртской Республики.

Подпись пациента ___________ Подпись медицинского работника  ____________

Сравнив   возможность   получения медицинских   услуг на безвозмездной и

платной   основе, я  добровольно и   сознательно выбираю  указанные выше

платные медицинские услуги.

Подпись пациента ___________                     (___________________)

                                                   фамилия, инициалы

                                                  "___"_________20__г.