Постановление Правительства УР от 25 июля 2005 г. N 112 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства УР от 25 июля 2005 г. N 112
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Удмуртской Республики"

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2005 г.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, Правительство Удмуртской Республики постановляет:

ГАРАНТ:

В соответствии с пунктом 4 настоящего постановления пункт 1 вступает в силу с 1 января 2006 г.

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики.

2. Министерству здравоохранения Удмуртской Республики совместно с Удмуртским территориальным фондом обязательного медицинского страхования разработать план мероприятий для перехода на оплату медицинской помощи из средств фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Правилами, указанными в пункте 1 настоящего постановления.

ГАРАНТ:

В соответствии с пунктом 4 настоящего постановления пункт 3 вступает в силу с 1 января 2006 г.

3. Признать утратившими силу:

пункт 1 постановления Правительства Удмуртской Республики от 4 октября 1999 г. N 957 "О составе согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги";

постановление Совета Министров Удмуртской Республики от 8 августа 1994 г. N 425 "Об утверждении Положения о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и ее составе; Временных правил обязательного медицинского страхования".

4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования, за исключением пунктов 1 и 3, вступающих в силу с 1 января 2006 года.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Удмуртской Республики Харину Н.А.

Председатель Правительства УР

Ю.С.Питкевич

ГАРАНТ:

В соответствии с пунктом 4 настоящего постановления пункт 1, утвердивший настоящие Правила, вступает в силу с 1 января 2006 г.

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
на территории Удмуртской Республики
(утв. постановлением Правительства УР от 25 июля 2005 г. N 112)

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2005 г.

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, и другими правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на территории Удмуртской Республики.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (далее - Перечень лекарственных средств), утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Удмуртской Республике в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

См. Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2007 год, утвержденную постановлением Правительства УР от 2 июля 2007 г. N 109

3. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

4. Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - УТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год".

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства УР от 26 декабря 2005 г. N 185 пункт 5 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан, проживающих в Удмуртской Республике, является Министерство здравоохранения Удмуртской Республики.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в УТФОМС уплачиваются страхователем за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Удмуртской Республики на соответствующий год.

УТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в установленном порядке.

6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает УТФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

7. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

9. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций

10. УТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора УТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 и согласованному Министерством здравоохранения Российской Федерации 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. N 12-03-14.

УТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

11. Договор УТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, форма которого является приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и.

УТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

12. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в УТФОМС за субвенциями в порядке, установленном УТФОМС.

При установлении экспертами УТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) УТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

13. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Удмуртской Республики, отвечают перед УТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от УТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в УТФОМС.

14. УТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

УТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование органом исполнительной государственной власти Удмуртской Республики, на который возложены функции страхователя неработающего населения Удмуртской Республики, и одновременно информирует Правительство Удмуртской Республики и Прокуратуру Удмуртской Республики о неисполнении законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование УТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления УТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) УТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

15. Полученные от УТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным УТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от УТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных УТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

16. УТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

17. УТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются УТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

18. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора УТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает УТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора УТФОМС со страховой медицинской организацией.

19. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

20. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.

21. УТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

22. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией УТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

23. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между УТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются в соответствии с договором, указанным в пункте 11 настоящего постановления, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

24. УТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

25. Полученные от УТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

26. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора УТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает УТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора УТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

27. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

28. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или УТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

29. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, рассчитанным по финансовым нормативам, утвержденным решением Согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в рамках тарифного соглашения по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики.

30. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет УТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

31. Расчеты между страховой медицинской организацией (УТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

32. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

33. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

34. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

35. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Полис ОМС находится на руках у застрахованного.

УТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.

36. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют полис ОМС.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в УТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом ОМС.

37. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные полисы ОМС.

38. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в случае утраты полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, ему выдается дубликат полиса ОМС.