Приложение 1. Анкета государственного гражданского служащего

Приложение 1
к Указу Президента УР
от 26 августа 2005 г. N 106

Анкета

                      (заполняется собственноручно)

                                                            /-----------\

                                                            |           |

                                                            |           |

     1. Фамилия _____________________________________       | Место для |

                                                            |фотографии |

        Имя _________________________________________       |   4 x 6   |

                                                            |           |

        Отчество ____________________________________       |           |

                                                            \-----------/

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, и где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Национальность
5.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
6.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Специальность по диплому. Квалификация по диплому
7.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9.	Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
10.	Были ли Вы судимы (когда и за что)
11.	Допуск к государственной тайне (если имеется), оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Дата		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена)).

Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место работы, должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     15. Имеются  ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно

проживающие за границей и  (или)  оформляющие  документы  для  выезда  на

постоянное  место  жительства  в  другое государство (укажите их фамилию,

имя,  отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого

времени они проживают за границей) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Ваше  пребывание  за  границей  (когда,  где,  с  какой   целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

_________________________________________________________________________

     18. Домашний  адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания) и

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Паспорт или документ,  его заменяющий (номер, серия, кем и когда

выдан) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Наличие заграничного паспорта (номер,  серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     22. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________

_________________________________________________________________________

     23. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах,  а  также  другая  информация,  которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. На  проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна)

     "__" ___________________ 20__ г.               Подпись _____________

            дата заполнения

                             Фотография и данные о трудовой деятельности,

                             воинской службе и об учебе оформляемого лица

     М.П.                    соответствуют   документам,   удостоверяющим

                             личность,   записям   в   трудовой   книжке,

                             документам об образовании и воинской службе.

     "__" ___________________ 20__ г.       _____________________________

                                              (подпись, фамилия работника

                                                   кадровой службы)