Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства УР
от 10 декабря 2007 г. N 188

"Приложение 1
к Положению о размере, порядке
назначения и выплаты ежемесячного
пособия на ребенка, утвержденному
постановлением Правительства УР
от 14 февраля 2005 г. N 19

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование территориального

                                            органа Минсоцзащиты УР)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Домашний адрес ___________________

                                       Телефон __________________________

                                       Паспорт: серия ______ N __________

                                       Выдан ____________________________

                                                       (дата)

                                       Кем выдан ________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                Заявление

     В соответствии  с  Законом  Удмуртской   Республики   "Об   адресной

социальной  защите населения в Удмуртской Республике" прошу назначить мне

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

     Ежемесячное пособие на ребенка прошу перечислять в _________________

_________________________________________________________________________

               (кредитная организация, почтовое отделение)

N ____________________________________________ на счет __________________

  (кредитной организации, почтового отделения)            (номер счета

_________________________.

в кредитной организации)

     К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2	Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми)
3	Сведения о доходах семьи
4
5
6
7

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Обязуюсь своевременно

извещать    территориальный   орган   Минсоцзащиты   УР   о   наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячного пособия на ребенка

или прекращение его выплаты.

     "___" _______________ _____ г.            __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

документу, удостоверяющему личность            __________________________

                                                  (подпись специалиста)

                          Расписка-уведомление

     Заявление

     гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

     Заявление

     гр. ________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления  |   Подпись   |

|                                |                        | специалиста |

|--------------------------------+------------------------+-------------|

|                                |                        |             |

\-----------------------------------------------------------------------/."