Приложение N 3. Сводный отчет о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета

Приложение N 3
к приказу МЗ УР
от 14 марта 2008 г. N 127

Сводный отчет о фактических остатках лекарственных
препаратов для базисного лечения диабета
по состоянию на "_____" ______________ 200___ г.

Наименование учреждения здравоохранения: ________________________________________

/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|N |Наименова- |    Количество больных     |Месячная потребность|Фактический остаток лекарственного    |   На какой срок   |

|п/|    ние    |                           |    (ед. изм. -     |препарата на 0 1.____200__            |  имеется остаток  |

|п |лекарствен-|                           |     упаковка)      |(ед. изм.- упаковка)                  |  лек. препарата   |

|  |   ного    |                           |                    |                                      |исходя из месячной |

|  |препарата, |                           |                    |                                      |    потребности    |

|  |   форма   |                           |                    |                                      |                   |

|  |  выпуска  |                           |                    |                                      |                   |

|--+-----------+---------------------------+--------------------+--------------------------------------+-------------------|

|  |           |  взрослые  |     дети     |Феде- | РЦП |Муници-|Всего | Феде- |Федераль-| РЦП  |Муни- |Феде- | РЦП |Муни- |

|--+-----------+------------+--------------|раль- |"Са- |пальный|      |ральная|   ная   |"Саха-|ци-па-|раль- |"Са- |ци-па-|

|  |           |все-|в т.ч. |всего| в т.ч. | ная  |хар- |бюджет |      |льгота | целевая |р-ный |льный | ная  |хар- |льный |

|  |           | го |Федера-|     |Федера- |льгота| ный |       |      |       |программа|диабет|бюджет|льгота| ный |бюджет|

|  |           |    | льные |     | льные  |      |диа- |       |      |       |"Сахарный|  "   |      |      |диа- |      |

|  |           |    |льгото-|     |льгото- |      |бет" |       |      |       | диабет" |      |      |      |бет" |      |

|  |           |    |по-лу- |     |по-луча-|      |     |       |      |       |         |      |      |      |     |      |

|  |           |    |чатели |     |  тели  |      |     |       |      |       |         |      |      |      |     |      |

\------------------------------------------/      |     |       |      |       |         |      |      |      |     |      |

Примечание: указывается количество каждого препарата, имеющегося и в учреждении здравоохранения, и в государственном фармацевтическом (аптечном) предприятии# с учетом общего количества больных (для взрослых и для детей, и подростков).

Гл. врач  _____________________   _______________________________________

               (подпись)                      (Ф.И.О.)

Врач, ответственный

за эндокринологическую службу ______________   __________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Руководитель государственного

фармацевтического (аптечного) предприятия ____________   ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

Печать учреждения здравоохранения