Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4.2
Руководителю ТУ
Роспотребнадзора по УР
Н.А.Забродину
_______________________________
Заявка
для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
на виды деятельности (работ, услуг)
Регистрационный номер ___ от "__" ________ 200 года
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя, индекс, юридический адрес,
телефон)
___________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, фактический адрес)
просит выдать санитарно-эпидемиологическое заключение на виды деятельности
(работ, услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявке прилагается комплект документов:
- Акт санитарно-эпидемиологического обследования.
- Экспертное заключение.
- Уведомление администрации на право розничной реализации алкогольной продукции.
- Программа производственного контроля (для действующих предприятий).
- Результаты лабораторно-производственного контроля за год (для действующих предприятий).
- Акт государственной приемочной комиссии и протоколы лабораторных исследований воды и инструментальных замеров (для вновь вводимых в эксплуатацию объектов) или санитарно-эпидемиологическое заключение на принятый объект.
- Перечень работ и услуг, входящих в заявленную (медицинскую) деятельность.
- Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, копия документа на право пользования помещением (договор аренды, свидетельство о праве собственности и др.).
- Технический паспорт на рентгеновский кабинет (для медицинских учреждений).
- Протоколы испытаний, исследований.
- _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
___________________________
(Ф.И.О. заявителя, подпись)
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленных
данных
Подпись ______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.