Приложение. Акт приемочной комиссии по приемке помещения (предприятия) в эксплуатацию

Приложение
к постановлению Администрации г.Ижевска
от 29 декабря 2007 г. N 853

Форма

Утвержден постановлением Администрации

г.Ижевска от _____________ N _____

____________________________

(дата и номер распоряжения,

____________________________

ФИО главы администрации района

Акт
приемочной комиссии по приемке помещения (предприятия) в эксплуатацию

Приемочная      комиссия,     назначенная    распоряжением  Администрации

_____________________________________________________   района

от "______"_____________________  200____г.   N______,

в   составе:

Председателя

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                        (должность)

членов   комиссии-представителей:

1.заказчика

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

2.генерального подрядчика

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

3.отраслевого   (структурного)   подразделения   Администрации   г.Ижевска

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

4. ГУАиГ   Администрации   города   Ижевска

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

5. Управляющей   компании   в   ЖКХ   (ТСЖ)

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

6. Отраслевого   отдела   Администрации   района

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

7. проектной   организации

      _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

      _______________________________________________

                         (должность)

Установила:

1. Заказчиком __________________________________________________________

                          (наименование оргнизации)

предъявлен  к   приемке  в  эксплуатацию

      __________________________________________________________________

                (наименование предъявленного к приемке помещения)

по адресу:______________________________________________________________.

                 [населенный пункт, улица, номер дома (корпуса)]

2.   Перепланировка и  переустройство помещения осуществлено на основании

уведомления (разрешения и др.) ___________________________________________

                                (наименование органа, вынесшего решение)

от "_____"__________________200____г. N ________

в  соответствии  с  уведомлением   на   переустройство   и  перепланировку

      __________________________________________________________________

                          (наименование органа,

 __________________________________________от "___"_________200__г. N ___.

          выдавшего разрешение)

3. Перепланировка   (переустройство)   выполнена

      _________________________________________________________________.

              (генеральный подрядчик, субподрядная организация)

4. Проектно-сметная   документация   на   перепланировку  (переустройство)

 разработана

      _________________________________________________________________.

          наименование генерального проектировщика, инв. N проекта)

5. Проектно-сметная   документация   согласована:

      _________________________________________________________________.

                (наименование организации,дата согласования)

6. Комиссии представлена следующая документация:________________________

      _________________________________________________________________.

                         (перечень документов)

7. Общие показатели  предъявленного  к   приемке   в эксплуатацию объекта:

Показатели

Единица

По проекту

Фактически

Мощность, производительность

Общая площадь

Площадь   торгового   зала   (зала  обслуживания)

Количество посадочных мест

Количество рабочих мест

8. Особенности размещения объекта _____________________________________.

                              (особенности размещения, этажность, и т.д.)

9. Работы по озеленению, освещению, устройству гостевых стоянок, верхнего

покрытия  подъездных  дорог  к зданиям, тротуаров, хозяйственных, игровых

площадок, а также отделке  элементов фасадов зданий должны быть выполнены:

Виды работ

Единица измерения

Объем работ

Срок выполнения

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке

в эксплуатацию  __________________________________________________________

                               (наименование объекта)

Принять в эксплуатацию.

Председатель   приемочной  комиссии:

      _________________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________

          (подпись, м.п.)

Члены приемочной комиссии:

1.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

2.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

3.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

4.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

5.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

6.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

7.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)

8.___________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

          (подпись, м.п.)