Приложение. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики

Приложение

Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории Удмуртской Республики
(утв. приказом МЗ УР и УТФОМС от 22 февраля 2006 г. N 67/35)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей", Федеральным Законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального Закона от 29.12.2004 г. N 122-ФЗ), постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г., Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики, утвержденными постановлением Правительства Удмуртской Республики от 25.07.2005 г. N 112, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77", Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" от 12.05.99 г., Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2005 г. N 844/30-3 "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" с изменениями и дополнениями от 25.05.2005 г. N 2530/30-3 и от 19.07.2005 г. N 3484/30-3, Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

Положение устанавливает порядок контроля качества медицинской помощи на основе единых организационных и методических принципов в системе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут ЛПУ за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения ЛПУ условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи.

В ЛПУ, действующих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи используется методика расчета интегрального показателя - уровня качества лечения (далее - УКЛ). Интегральный показатель УКЛ состоит из оценки следующих разделов лечебно-диагностического процесса:

1) Оценка набора диагностических мероприятий на соответствие медицинскому стандарту (ОНДМ) может иметь одно из пяти значений:

- диагностическое обследование не проводилось (с указанием причины) - 0;

- выполнены мало информативные обследования - 0,25;

- обследование проведено наполовину, не вовремя, некачественно собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной нетрудоспособности) - 0,5;

- обследование проведено с некоторыми упущениями (не проведены необходимые дополнительные обследования, консультации для уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены сроки обследования пациента) - 0,75;

- обследование проведено согласно медицинскому стандарту - 1,0.

2) Оценка постановки диагноза (ОД) может иметь одно из пяти значений:

- поставленный диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0;

- диагноз не соответствует МКБ-10, медико-экономическому стандарту, диагноз поставлен поздно (не в установленные сроки) - 0,25;

- диагноз неполный, неразвернутый, т.е. не отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения, - 0,5;

- в развернутом клиническом диагнозе не указан элемент полного диагноза, один из элементов, не указаны степени недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности - 0,75;

- поставлен развернутый клинический диагноз основного, сопутствующего заболевания и осложнений в соответствии с классификацией, выполнены все требования оформления медицинских документов - 1,0.

3) Оценка набора лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствие медицинскому стандарту (ОНЛМ) может иметь одно из пяти значений:

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводились (с указанием причины) - 0;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия, назначение медикаментов без показаний, без указания дозы - 0,25;

- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие к осложнениям и удлинению сроков лечения - 0,75;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены в соответствии с медицинскими стандартами - 1,0.

4) Оценка стандарта по критерию качества (ОК) может иметь одно из пяти значений:

- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в медицинском стандарте, отсутствуют; возникло осложнение или инвалидность, которые могли быть предотвратимы - 0;

- пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнения, трудоспособность не восстановлена - 0,25;

- незначительные улучшения здоровья при выраженных отклонениях результатов параклинических исследований от нормативных значений - 0,5;

- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-оздоровительного процесса реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей - 0,75;

- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым и заложенным в медицинский стандарт - 1,0.

Расчет интегрального показателя производится по формуле:

          ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК

    УКЛ = ---------------------

                   4

Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки стандарта по критерию качества (ОК) конечного результата в следующих случаях (расчет на три показателя):

- при отказе больного от стационарного лечения после нескольких дней госпитализации (при наличии письменного заявления пациента);

- при переводе больного в специализированные лечебно-профилактические учреждения для дальнейшего лечения;

- при летальном исходе (при непредотвратимости летального исхода);

- когда родители забирают детей из стационара до окончания лечения (при наличии письменного заявления родителей).

Оценка качества медицинской помощи должна выступать как механизм обратной связи и как способ получения информации о предоставляемой медицинской помощи, ее недостатках, структуре, необходимой для определения и дальнейшей корректировки стоимости лечения в условиях поликлиники и стационара.

Инструментом, позволяющим объективно оценить потребность поликлиники в финансовых средствах для оказания медицинской помощи оптимального объема и качества, является проведение экспертизы качества и расчета стоимости законченного случая лечения в соответствии с определенной технологией.

Определение структуры законченного случая лечения через оценку качества медицинской помощи в условиях поликлиники включает в себя следующие этапы:

1) Выявление использованных ресурсов (консультации специалистов, перечень методов диагностики, лекарственных средств, лечебные мероприятия, проведенные в условиях поликлиники); оценка обоснованности их проведения.

2) Количественная оценка указанных ресурсов (число врачебных посещений, длительность лечения в днях, количество инструментальных и лабораторных исследований, манипуляций, количество лечебных мероприятий).

Структурно законченный случай представляет собой набор медицинских услуг, расчет стоимости которых осуществляется в соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения РФ и РАМН 10 ноября 1999 г. N 01-23/4-10/ N 01-02/41, а стоимость законченного случая лечения включает в себя стоимость составляющих его медицинских услуг.

Законченный случай лечения в поликлинике по отдельным нозологическим формам может являться одной из форм оценки врачебной деятельности.

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

2. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разработан Министерством здравоохранения Удмуртской Республики на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").

Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз в Удмуртской Республике используется единая методика проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Для обмена информацией по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в реестрах пролеченных больных к оплате содержатся результаты ведомственного контроля качества по каждому случаю оказания медицинской помощи в подразделениях ЛПУ.

4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе ОМС Удмуртской Республики

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе ОМС как части Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Удмуртской Республики, бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение рационального использования средств ОМС.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховые медицинские организации (далее - СМО) и Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - УТФОМС).

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи СМО и УТФОМС совместно с Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Минздрав УР) формируют регистр внештатных медицинских экспертов. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приложение N 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77"). В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с Минздравом УР могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация и проведение медицинской, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 29.12.2004 г. N 122-ФЗ), и контроля обоснованности размеров оплаты медицинской помощи из средств ОМС;

- повышение ответственности ЛПУ за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, методами экономического воздействия;

- получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи;

- обеспечение совместно с органами управления здравоохранением единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей и иных медицинских кадров;

- обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности ЛПУ через систему ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Удмуртской Республики, бесплатной медицинской помощи;

- материалами аккредитации и лицензирования медицинского учреждения;

- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;

- медико-экономическими стандартами медицинской помощи, утвержденными в Удмуртской Республике;

- общепринятыми нормами клинической практики.

5. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

СМО и УТФОМС организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют медицинские эксперты, включенные в список экспертов, утвержденный приказом МЗ УР и УТФОМС от 19.04.2004 г. N 152/56 "Об утверждении списка экспертов".

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". Всем сотрудникам УТФОМС и СМО, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинской помощи в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, в том числе медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в соответствии с федеральным законодательством.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь штатными специалистами (экспертами-организаторами) СМО (УТФОМС) с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа экономико-статистической информации.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.

Результат первичного контроля может быть поводом для организации в ЛПУ целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Различаются плановые (выборочные), целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом ЛПУ должны проводиться в периоды, определенные для данного ЛПУ графиком проверок, не реже 1 раза в год. График плановых проверок разрабатывается УТФОМС совместно с СМО по согласованию с Минздравом УР и доводится до всех заинтересованных сторон. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в каждом ЛПУ за проверяемый период.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя (при согласии пациента) на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания) и др.

Медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится ежемесячно в ЛПУ, отобранных в результате первичной экспертизы счетов и персонифицированных реестров рецептов на отпущенные лекарственные средства. Первичная экспертиза производится специалистами УТФОМС в соответствии с Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной помощи, утвержденным приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234.

Эксперт-организатор СМО (УТФОМС) и руководитель ЛПУ должны согласовать между собой место, порядок и время проведения экспертизы за проверяемый период.

Эксперту СМО (УТФОМС) выдается на проведение экспертизы план-задание, который формируется по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу ОМС.

На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.п.). По договоренности с руководством ЛПУ, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Медицинская документация, необходимая для проведения экспертизы, должна выдаваться с оформлением Акта передачи.

Эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с пребыванием застрахованного в ЛПУ, имеет право приглашать (во взаимосогласованном порядке) лечащих врачей и (или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений ЛПУ с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

По итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ оформляются отчетные документы в соответствии с Порядком оформления результатов контроля качества медицинской помощи (Приложение 1).

С целью обработки информации по вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи (ВЭКМП) и медико-экономической экспертизе, проведения анализа и систематизации полученных результатов УТФОМС и СМО используют автоматизированную систему "Учет медицинских экспертиз и расчет удержания финансовых средств с ЛПУ".

Врач-эксперт оформляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", "Акт экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом", "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике", "Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП" по отделению. Оформленные акты обсуждаются в ЛПУ на уровне заведующего отделением, и подписываются врачом-экспертом, заведующим отделением, начмедом или заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В УТФОМС представляются только акты с финансовыми удержаниями.

Эксперт-организатор заполняет "Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП" по ЛПУ и форму "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы реестров".

По результатам экспертизы также оформляется "Акт-справка по проверке качества оказанной медицинской помощи" с предложениями по устранению недостатков в лечебно-диагностическом процессе, подписывается врачом-экспертом страховой медицинской организации, главным врачом или начмедом, оформляется в 3-х экземплярах - для СМО, УТФОМС и ЛПУ.

По результатам целевой экспертизы оформляется Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Очная экспертиза проводится врачами-экспертами в процессе оказания медицинской помощи конкретному застрахованному по обращениям застрахованных и при плановых проверках СМО, УТФОМС, отделениями клинико-экспертной работы ГУЗ "1 Республиканская клиническая больница" и ГУЗ "Республиканская детская клиническая больница".

Основной задачей очной экспертизы является оценка качества и условий оказания медицинской помощи в процессе реализации медицинских услуг с учетом удовлетворенности пациента. Врач-эксперт проводит осмотр пациента совместно с лечащим врачом (и) или заведующим отделением, изучает его медицинскую документацию, условия пребывания.

При очной экспертизе пациента, который находится в стационаре менее половины срока, предусмотренного по МЭС, заполняется "Акт освидетельствования застрахованного". Данные опроса и контрольного осмотра отражаются в экспертном заключении. Уровень качества лечения в данном случае не подсчитывается. Если пациент находится в отделении половину и более срока, предусмотренного МЭС основного заболевания, при очной экспертизе заполняются 2 акта - "Акт освидетельствования застрахованного" и "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре" - и учитываются как 2 экспертизы.

В заключении эксперта по результатам очной экспертизы должны отражаться недостатки при оказании медицинской помощи, подлежащие коррекции до конца срока госпитализации, а также отмечается факт соблюдения (или несоблюдения) условий реализации Территориальной программы ОМС.

При очной экспертизе в процессе оказания медицинских услуг отражается факт приобретения пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения только в случае наличия документов (товарный и кассовый чек из аптеки), подтверждающих это.

По результатам медико-экономического контроля оформляются Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ в соответствии с приложениями 2-5 Порядка организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденного приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет УТФОМС в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

Ежеквартально СМО предоставляют отчет в УТФОМС о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью ПГ.

УТФОМС осуществляет контроль за выполнением СМО обязанности проведения экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы; проводит организационную и координирующую работу по контролю качества медицинской помощи, обобщает и анализирует накопленные материалы и на их основе разрабатывает и внедряет в работу необходимые нормативные и методические документы.

По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и УТФОМС совместно с СМО и ЛПУ проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, а также случаев назначения и выписки лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, с нарушениями действующего законодательства, подтвержденных "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", "Актом экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом", "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике" или "Актом медико-экономического контроля лекарственной помощи", страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинской помощи не освобождает ЛПУ от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

6. Обжалование и разрешение споров в результате частичной или
полной неоплаты медицинской помощи

При несогласии ЛПУ с результатами экспертизы качества медицинской помощи или размерами удержания денежных средств, споры между сторонами решаются Согласительной комиссией по досудебному разрешению споров в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики, утвержденной Правлением УТФОМС от 05.06.97, и (или) клинико-экспертной комиссией Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, утвержденной приказом МЗ УР N 64 от 03.03.2003 г., в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При не достижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Приложение 1
к Положению о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Удмуртской Республики,
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35

Порядок
оформления результатов контроля качества медицинской помощи

Перечень
отчетных форм, представляемых страховыми медицинскими
организациями по проведению контроля объемов и
качества медицинской помощи

1. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре (форма 6а/1-СМО)

2. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (форма 6а/2-СМО).

3. Акт экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом (форма 6а/3-СМО).

4. Акт освидетельствования застрахованного (форма 6а/5-СМО).

5. Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи.

6. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы (форма 4-СМО).

7. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 5-СМО).

8. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 6б-СМО).

9. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 6в-СМО).

10. Акт-справка по проверке качества оказываемой медицинской помощи (форма 13-СМО).

11. Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (в соответствии с приложениями 2-5 Порядка организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденного приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи").

Акты (пункты 1, 2, 3, 11) являются:

- основанием для удержания финансовых средств с ЛПУ по результатам проверок СМО, УТФОМС, филиалами УТФОМС в случае выявления несоответствия лечения медицинскому стандарту и (или) дефектов в оказании медицинской помощи;

- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС;

- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы.

Акты хранятся в СМО в течение 5 лет и предъявляются по требованию вышестоящей организации.

1. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре
(порядок оформления)

Раздел I. Исходные данные пациента

1.1 (Ф.И.О. пациента) - вписываются Ф.И.О., в этой же строке указывается возраст пациента.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1 - вписывается N истории болезни.

1.3 - вписывается N страхового полиса (из реестра, истории болезни).

1.4 - диагноз клинический основного заболевания (из реестра).

1.5 - код МЭС основного заболевания по реестру.

1.6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце (согласно приказу УТФОМС).

1.7 - стоимость лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом отклонения и коэффициента индексации по тарифу МЭС.

1.8.1 - план койко-дней согласно МЭС.

1.8.2 - факт койко-дней по истории болезни.

1.8.3 - факт койко-дней по реестру.

1.9 - УКЛ по договору (сертификату) - из Договора с ЛПУ.

Раздел II. Экспертиза

2.1. Госпитализация

2.1.1 - Госпитализация - указать дату из истории болезни.

2.1.2 - Выписка - указать дату из истории болезни.

2.1.3 - Выводы по госпитализации (нужное подчеркнуть):

Обоснованная - ставится в случаях госпитализации:

- пациентов с острыми, подострыми и обострениями хронических заболеваний (или синдромов), нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, оперативном лечении либо круглосуточном врачебном наблюдении, требующими пребывания в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с травмами, отравлениями, родами, патологией беременности, требующими стационарного лечения в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с целью проведения диагностических исследований или лечения, требующих стационарного режима в медицинском учреждении данного уровня лицензирования и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов-носителей возбудителей инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям.

Необоснованная - в прочих случаях, не изложенных выше.

2.1.4 - выводы по выписке (нужное подчеркнуть):

Своевременная - достигнут конечный результат по медицинскому стандарту:

- выздоровление - это полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания;

- ремиссия - это этап течения хронического заболевания, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его проявлений;

- улучшение - явная положительная динамика клинических и лабораторно-инструментальных данных;

- без перемен - отсутствие динамики в течение основного заболевания или в случаях прогрессирования безусловно неизлечимых болезней, когда ввиду особо тяжелого характера их течения даже полное выполнение медицинских технологий не позволяет достигнуть стабилизации процесса.

Несвоевременная:

- не достигнут конечный результат по медицинскому стандарту или ухудшение - в случае отрицательной динамики основного заболевания или развития его осложнений.

При необоснованной длительности пребывания пациента в стационаре и без документального подтверждения фактов реализации медицинских услуг - вписать число дней.

2.2. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)

2.2.1 - Полный объем - 1,0

обследование проведено согласно МЭС;

2.2.2 - Обследование проведено с некоторыми упущениями - 0,75

2.2.3 - Обследование проведено наполовину - 0,5

не проведены необходимые дополнительные обследования, консультации для уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены сроки обследования пациента;

некачественно и несвоевременно собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной нетрудоспособности).

2.2.4 - Выполнены малоинформативные обследования - 0,25;

2.2.5 - Диагностическое обследование не проводилось - 0;

указать причину невыполненных исследований:

- дефицит ресурсов кадров, отсутствие аппаратуры, дефект обследования догоспитального этапа;

- перевод в другое отделение, другое медицинское учреждение, на амбулаторный этап лечения, преждевременная выписка, смерть, т.е. когда было реально невозможно выполнить обязательные по стандарту исследования, необходимые для постановки правильного, своевременного, обоснованного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ)

2.3.1 Полный объем - 1,0

- ставится в случае соответствия МЭС лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической фармакотерапии.

2.3.2 - (незначительные упущения) ставится тогда, когда невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества медицинского стандарта;

2.3.3 - медикаментозное лечение без базовой терапии;

2.3.4 - (неполный объем) ставится в случае невыполнения необходимого курса патогенетического лечения (в соответствии с правилами клинической фармакотерапии) требующегося для достижения критериев качества медицинского стандарта по основному заболеванию.

2.3.5 - ставится в случае невыполнения стандарта лечения, при отсутствие# листа назначения или отсутствии отметок о выполнении назначенного лечения.

2.4. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)

2.4.1 (достигнуты) в случае достижения критериев качества в соответствии с медицинским стандартом с обязательным отражением этого факта в истории болезни.

2.4.2-2.4.5 - ставятся в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

2.5. Оценка диагноза (ОД)

2.5.1 - (развернутый, полный диагноз) в диагнозе отражены степень тяжести, форма, стадия, функция и другие структурные элементы общепринятой классификации основного заболевания.

2.5.2-2.5.4 - когда нарушены положения пункта 2.5.1.

2.5.5 - когда диагноз не соответствует объективным данным и диагностическим критериям.

2.6, 2.7 - нужное подчеркнуть.

2.8 - указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если диагнозы в реестре, в истории болезни и эксперта совпадают можно написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание, которое послужило поводом для обоснованной госпитализации либо по отношению к которому были произведены основные затраты по диагностике и лечению (код МЭС).

Экспертом может изменяться диагноз в следующих случаях:

- необоснованного завышения тяжести заболевания без достоверного отражения этого в медицинской документации;

- других случаях необоснованного отнесения заболевания к более дорогостоящему без объективного подтверждения этого в документации;

- случаях предъявления к оплате нелицензированных видов медицинской деятельности при плановой госпитализации;

- дорогостоящих видов медицинской помощи при определенных нозологиях, не входящих в Территориальную программу ОМС.

2.9 - УКЛ (эксперта).

2.10 - оценка качества ведения документации

от 0 до 1,0:

- не представлена медицинская документация - 0;

- представлена медицинская документация, но не читаемая - 0,25;

- медицинская документация оформлена не в соответствии с требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы, листы назначений, отсутствие направления на госпитализацию) - 0,5;

- незначительные упущения в оформлении медицинской документации - 0,75;

- медицинская документация оформлена в соответствии с нормативными документами - 1,0;

При оценке экспертом качества оформления медицинской документации ниже 0,75 производится удержание финансовых средств с ЛПУ в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Раздел III. Заключение и предложения эксперта

Экспертное заключение является конечным результатом медицинской экспертизы конкретного случая. В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания медицинской помощи. В первую очередь выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента. При недостижении критериев качества по данному медицинскому стандарту надо указать - какие из критериев не были достигнуты.

Раздел IV. Финансовые удержания

Расчет финансовых удержаний производится экономистом СМО (УТФОМС) в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Приложение 1.1.
к Приложению 1 Положению о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Удмуртской Республики,
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/1-СМО)

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре

ЛПУ ________________________________ отделение __________________________

Дата экспертизы _______________ эксперт Ф.И.О. __________________________

     I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента _________________________ Возраст __________________

1.2. N истории болезни ___________ 1.3. N страхового полиса _____________

1.4. Диагноз клинический: - основного заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Код МЭС основного заболевания ______________________________________

1.6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце __________________

1.7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) ______________________

1.8. Срок лечения: 1.8.1. План ___ 1.8.2. Факт по истории болезни _______

1.8.3. Факт по реестру _____________________

1.9. УКЛ по договору (сертификату) _________

    II. Экспертиза

  Анализ данных (подчеркнуть, вписать)

2.1. Госпитализация.

    2.1.1. Госпитализация дата _______________________

    2.1.2. Выписка дата ______________________________

    2.1.3. Выводы по госпитализации __________________ обоснованная

    __________________________________________________ необоснованная

    2.1.4. Выводы по выписке _________________________ своевременная

    __________________________________________________ несвоевременная

2.2. Выполнение стандарта обследования

     (ОНДМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  не выполнены исследования

    2.2.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.2.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.2.3. половинные исследования - 0,5    __________________________

    2.2.4. малоинформ. исследования - 0,25  перевыполнены исследования

    2.2.5. обследов. не производилось - 0   __________________________

2.3. Выполнение стандарта лечения

     (ОНЛМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  не выполнено лечение

    2.3.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.3.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.3.3. леч. меропр. не соответ.         __________________________

           диагнозу - 0,5

    2.3.4. выполн. отдельные мероприятия -  полипрагмазия ____________

           0,25                             __________________________

    2.3.5. лечебно-оздоровит. мероприятия

           не выполнены - 0

2.4. Выполнение стандарта по критерию

     качества (ОК) _______________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  нет нормализации _________

    2.4.1. достигнуты - 1,0                 __________________________

    2.4.2. не достигн. незначит. - 0,75     __________________________

    2.4.3. достигнуты наполовину - 0,5      __________________________

    2.4.4. выписан преждевременно,          __________________________

           заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________

    2.4.5. не достигнуты - 0                __________________________

2.5. Оценка диагноза (ОД) ________________  __________________________

    2.5.1. развернутый, полный - 1,0                от 0 до 1

    2.5.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточно и  т.д.)

           - 0,75

    2.5.3. неполный - 0,5

    2.5.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу, диагноз  поставлен  поздно -

           0,25

    2.5.5. несоответствие клинико-диагностическим данным - 0

2.6. Наличие осложнений в течение заболевания:  есть

                                                нет

2.7. Осложнения обусловлены:

    2.7.1. Наличием   отягощающих   факторов,    возраст,    аллергия,

           сопутствующие заболевания

    2.7.2. Неквалифицированной диагностикой

    2.7.3. Неквалифицированным

2.8. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.9. УКЛ (эксперта) ______________________

                          от 0 до 1

2.10. Оценка качества оформления документации ________________________

      согласно  Положению о контроле  качества  медицинской  помощи  в

      системе ОМС на территории УР

  III. Заключение и предложения эксперта _____________________________

                                               (краткий перечень

______________________________________________________________________

      недостатков в диагностике, лечении больного и в оформлении

______________________________________________________________________

                      медицинских документов)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------

                   IV. Финансовые удержания

Код по Положе- нию	Финансовые удержания согласно Положению и по Муссону	Расчет удержаний финансовых средств
		СМО	филиал УТФОМС	УТФОМС
1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (УКЛ ниже договорного)
2.	Завышение стоимости лечения, несоответствие кода нозологии
3. 3.1	Необоснованная госпитализация: Превышение дней госпитализации при достижении клинического результата
4.	Нарушения в оформлении счетов- реестров, несоответствие к/дней в реестре с историей болезни
5-17. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 17.	Прочие, в т.ч.: Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи; Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; Другое (5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Взимание платы за медицинскую помощь по ОМС Действия, препятствующие оценке КМП

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала    ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Заведующий отделением ЛПУ       ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист ЛПУ                   ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Врач-организатор филиала УТФОМС ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист филиала УТФОМС        ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

2. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в
поликлинике (порядок оформления)

ЛПУ -

Дата экспертизы -

Эксперт -

Лечащий врач (Ф.И.О.) - по коду врачебной специальности.

Раздел I. Исходные данные пациента

1.1 - Ф.И.О. и возраст пациента (дата и год рождения)

1.2 - код страховой организации

1.3 - номер страхового полиса

1.4 - место работы пациента

1.5 - подчеркивается вид обращения:

Вид обращения определяется врачом (экспертом) на основании анализа записей в амбулаторной карте. Первичным случаем поликлинического обслуживания считается первый в данном календарном году случай обращения с данной целью. При этом случаи обращения, связанные с острыми заболеваниями, всегда будут экстренными и первичными.

При хронических заболеваниях могут быть как первичные, так и повторные случаи обращения, часть из которых плановые (при диспансерном учете).

1.6 - цель посещений (нужное подчеркнуть):

а) заболевание

б) медосмотр

в) консультации.

г) диспансерное наблюдение

д) заполнение санаторно-курортной карты, посыльного листа на МСЭК, выписки справок и рецептов фиксируются как самостоятельная цель посещения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

ж) ответы на запросы, выписки из амбулаторной карты по трудовым, жилищно-экономическим или юридическим проблемам можно отнести к прочим целям и отметить и др.

1.7 - место оказания медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

1.8 - диагноз основной

1.9 - шифр МЭС (при его наличии)

1.9.1. - МКБ-10.

1.10 - количество посещений по данному заболеванию

1.10.1 - количество посещений по медицинскому стандарту (при его наличии)

1.10.2 - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС

1.11 - УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ

Раздел II. Экспертиза законченного случая

2.1. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)

2.1.1. Полный объем 1,0

Обследование проведено согласно медицинскому стандарту. Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных данных, лабораторно-инструментальных исследований, консультаций узких специалистов.

2.1.2. Незначительные упущения при сборе информации о больном (затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.) - 0,75

2.1.3. Половинные исследования - 0,5

Дефекты, допущенные при сборе информации о пациенте, затруднили или могли затруднить процесс лечения и реабилитации; обследование не полное; проведено не вовремя, анамнез собран некачественно; без учета предшествующего лечения; не учтены причины настоящего ухудшения.

2.1.4. Малоинформативные исследования - 0,25

Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий.

В случае непроведения в ЛПУ тех или иных лабораторно-инструментальных методов исследований эксперт должен указать по какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры или расходных материалов, недостаточное финансирование и (или) отсутствие подготовленных кадров).

2.1.5. Обследование не проводилось - 0

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.1.6-2.1.7 - нужное подчеркнуть.

2.2. Выполнение стандарта лечения. (ОНЛМ)

2.2.1. Полный объем - 1,0

Лечебно-оздоровительные мероприятия назначены в соответствии с медицинским стандартом (оценивается медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др.).

2.2.2. Незначительные упущения - 0,75

Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям или удлинению сроков лечения.

2.2.3. Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5

Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу обращения, их выполнение не способствовало значительному улучшению состояния пациента.

2.2.4. Выполнены отдельные мероприятия - 0,25

Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения и др.

2.2.5. Лечебно-оздоровительные мероприятия не назначены - 0

Экспертом указывается показанное, но не назначенное лечение; показанное лечение получил, полипрагмазия, т.е. назначение 2 и более однотипных видов медикаментов, имеющих общую природу и точки приложения (антибиотики, спазмолитики, ферменты, однородные, физиопроцедуры и др.).

Необоснованное назначение лечебных мероприятий снижает оценку лечебных мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)

2.3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого конкретного случая) результаты достигнуты - 1,0

а) выздоровление - полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания

б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинико-лабораторных проявлений хронического заболевания

в) улучшение - явная положительная динамика клинико-лабораторных показателей хронической патологии

г) без перемен - отсутствие динамики в течение патологического процесса, когда ввиду особой тяжести даже полное выполнение современных медицинских технологий не может повлиять на их течение.

2.3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75

В целом ожидаемые результаты лечебно-реабилитационных мероприятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых лабораторно-инструментальных параметров, отражающих функциональные нарушения отдельных органов и систем организма, не влияющих на дальнейший трудовой прогноз.

2.3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5

При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются выраженные отклонения результатов параклинических исследований от нормы.

2.3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует - 0,25

Пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнений, трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в течение месяца с подобными жалобами. При отказе пациента от оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимаются во внимание - план лечения, санитарно-просветительная работа с больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной карте.

2.3.5. Эффекта от назначенного лечения нет - 0

2.4. Оценка диагноза (ОД)

2.4.1. Развернутый, полный - 1,0

Согласно МКБ-10

Полный, развернутый диагноз основного и сопутствующего заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.

2.4.2. Не указан один из элементов диагноза - 0,75

В полном диагнозе имеются незначительные упущения.

2.4.3. Диагноз неполный - 0,5

В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса, степень выраженности, локализация, осложнения и др.).

2.4.4. Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, установлен поздно - 0,25.

2.4.5. Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0

При несвоевременной (поздней) установке диагноза эксперт решает вопрос о влиянии данного обстоятельства на эффективность лечения и общую оценку качества оказания медицинской помощи.

2.5. Нужное подчеркнуть.

2.6. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии с выставленным диагнозом можно указать "тот же".

2.7. Направление на госпитализацию (нужное подчеркнуть).

Следует указать плановый и экстренный характер госпитализации. При плановой госпитализации следует отразить уровень догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не обследован). При экстренной госпитализации следует оценить профильность и уровень медицинской помощи в стационаре, куда направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен лечиться в стационаре данный пациент. (Например, по состоянию мог лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы направлен в республиканское ЛПУ).

2.8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0

2.9. Оценка качества оформления документации проводится экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению медицинских документов в системе ОМС. Нужное подчеркнуть: хорошо - при полном соответствии, удовлетворительно - при наличии отдельных замечаний, неудовлетворительно - при выраженных дефектах оформления или отсутствии медицинской амбулаторной карты.

2.10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная амбулатория, участковая больница, центральная районная больница, республиканские ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.11. Заполняется при проведении экспертизы в республиканском ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.12. Отражается как соблюдается преемственность, т.е. первичный осмотр участковым врачом или врачом общей практики с последующим направлением к другим специалистам. Заполняется при проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице. Нужное подчеркнуть.

Раздел III. Экспертиза незаконченного случая

(при этом раздел II не заполняется, кроме строк 10, 11, 12)

На основе всех представленных учетно-отчетных и медицинских документов проводится анализ полноты достижения целей и задач посещения пациента к врачу (или врача на дому):

3.1 - выполнено в полном объеме - 1,0

3.2 - незначительные упущения - 0,75

3.3 - не выполнены исследования, консультации неполные, неполное выполнение цели посещения - 0,5

3.4 - цель посещения не достигнута:

по предотвратимым причинам - 0

по непредотвратимым причинам (каким)

3.5 - заполнить строки 10, 11, 12 (см. выше)

Раздел IV. Заключение и предложения эксперта

Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются мероприятия по их устранению адаптированные к условиям конкретного ЛПУ оказывавшего амбулаторно-поликлиническую помощь. Прежде всего, выделяются врачебные ошибки послужившие непосредственной причиной негативных медицинских или социальных последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения, необходимость ухода и др.).

В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического и реабилитационно-оздоровительного процессов в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской помощи. В целях выявления причин неэффективного использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене в заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике, дублирование исследований и консультаций без необходимости, послуживших причинами дополнительного расхода материальных ресурсов.

Если больной выписан из стационара и посещал врача после выписки, в обязательном порядке в заключении указать преемственность в ведении пациента.

Экспертом дается оценка направления на госпитализацию. При этом эксперт должен указать:

1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию (анализы, консультации).

2. При наличии показаний - не направлен или направлен без показаний в стационар.

3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания (оценка диспансеризации).

В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой санкции указать, за что предъявлена санкция.

"Акт" подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав. отделением), при наличии удержания финансовых средств "Акт" подписывается экономистом больницы.

Приложение 1.2
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/2-СМО)

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике

ЛПУ (указать структурное подразделение) ______________________________

Дата экспертизы  _______________ эксперт (Ф.И.О.) ____________________

Лечащий врач (Ф.И.О.) ________________________________________________

    I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента ______________ дата и год рождения ______________

1.2. Код страх.организации  _______ 1.3. N страхового полиса _________

1.4. Место работы ________________________

1.5. Вид обращения:                 1.6. Цель посещений (по поводу

экстренное, плановое (подчеркнуть)  заболевания, медосмотр, заполнение

первичное, повторное (подчеркнуть)  сан.кур. карты, профприем детей,

                                    консультация, диспансерное

                                    наблюдение, направление на МСЭК,

                                    выписка справки и рецепта по ДЛО

                                    и др.)

1.7. Место  оказания  медицинской  помощи:  в  поликлинике,  на  дому,

стомат. поликлинике, женской консультации, диспансере (подчеркнуть).

1.8. Диагноз основной

______________________________________________________________________

1.9. Шифр МЭС при наличии стандарта) ______ 1.9.1. Шифр МКБ-10 _______

1.10. Количество посещений: ____________________

1.10.1. кол-во посещений по мед. стандарту _______________

1.10.2. стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС _____________

1.11. УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ ______________

    II. Экспертиза законченного случая

2.1. Выполнение стандарта обследования

     (ОНДМ) ______________________________  __________________________

__________________________________________          от 0 до 1

__________________________________________ В обследовании не нуждается

2.1.1. полный объем - 1,0                   От обследования отказался

2.1.2. незначит. упущения - 0,75            Не проведены исследования

2.1.3. половинные исследования - 0,5

       ___________________________________

       ___________________________________

                                            Не показаны, но проведены

2.1.4. малоинформ. исследования - 0,25      __________________________

2.1.5. обследов. не производилось - 0

       _______________________________

2.1.6. Консультации специалистов (подчеркнуть):

       проведены

       показаны, но не проведены

2.1.7. Лабораторно-инструментальные исследования (параклиника)

2.2. Выполнение стандарта лечения

     (ОНЛМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  лечение не принимал:

    2.2.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.2.2. незначит. упущения - 0,75        лечение получил __________

    2.2.3. леч. меропр. не соответ.         __________________________

           диагнозу - 0,5

    2.2.4. выполн. отдельные мероприятия -  полипрагмазия ____________

           0,25                             __________________________

    2.2.5. лечебно-оздоровит. мероприятия   __________________________

           не назначены - 0                 __________________________

2.3. Выполнение стандарта по критерию

     качества (ОК)                          __________________________

    (по законченному случаю) _____________          от 0 до 1

    ______________________________________  нет нормализации _________

    2.3.1. достигнуто - 1,0                 __________________________

    2.3.2. не достигн. незначит. - 0,75     __________________________

    2.3.3. достигнуты наполовину - 0,5      __________________________

    2.3.4. выписан преждевременно,          __________________________

           заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________

           обращается повторно с тем же     __________________________

           заболеванием в течение месяца

    2.3.5. эффекта от назначенного лечения

           нет - 0

2.4. Оценка диагноза (ОД) ________________  __________________________

    2.4.1. развернутый, полный - 1,0                от 0 до 1

    2.4.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточ. и т.д.) -

           0,75

    2.4.3. неполный - 0,5

    2.4.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу,

           диагноз установлен поздно - 0,25

    2.4.5. не соответств. клинико-диагностич. данным - 0

2.5. Наличие осложнений в течение заболевания: есть

                                               нет

2.6. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________

     _________________________________________________________________

2.7. Направление на госпитализацию (подчеркнуть):

    2.7.1. Необоснованное

    2.7.2. Обоснованное

    2.7.2.1. плановое          обследован на госпитализацию достаточно

                               недостаточно

                               не обследован

    2.7.2.2. экстренное        направлен по профилю

                               направлен не по профилю

                               по состоянию направлен на необходимый

                               уровень оказания мед. помощи

                               направлен на низкий уровень оказания

                               мед. помощи

                               направлен на более высокий уровень

                               оказания мед. помощи

2.8. УКЛ (эксперта) _______________________

                         от 0 до 1

2.9. Оценка качества оформления документации: хорошо;

                                              удовлетворительно;

                                              неудовлетворительно.

2.10. Маршрут пациента: соблюден;     не соблюден.

2.11. Принят в республиканском ЛПУ: по направлению;

                                    без направления.

2.12. В городском ЛПУ, ЦРБ, направлен к врачу-специалисту:

            Участковым врачом или врачом общей практики;

            другими врачами;           без направления.

III. Экспертиза  незаконченного  случая  (при   этом   Раздел  II   не

заполняется, кроме стр.10, 11, 12)

3.1. Сбор информации, объективно, манипуляции, консультации,

     лабораторно-инструментальные исследования - выполнено

     в полном объеме согласно цели посещения              - 1,0

3.2. Незначительные упущения                              - 0,75

3.3. Не выполнены исследования, консультации, которые

     повлияли на неполное выполнение цели посещения       - 0,5

3.4. Цель посещения не достигнута:

     по предотвратимым причинам                           - 0

     по непредотвратимым причинам (указать каким)

3.5. Заполнить строки 10, 11, 12

    IV. Заключение и предложения эксперта ____________________________

                                         (краткий перечень недостатков

______________________________________________________________________

      в диагностике, лечении больного и в оформлении медицинских

______________________________________________________________________

        документов, невыполнение пациентом рекомендаций врача)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала    ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Заведующий поликлиникой         ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист ЛПУ                   ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Врач-организатор филиала УТФОМС ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист филиала УТФОМС        ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

3. Акт экспертной оценки качества лечения стационарного пациента
с летальным исходом (порядок оформления)

Раздел I. Исходные данные пациента

1.1 (Ф.И.О. пациента) - вписывается Ф.И.О., в этой же строке указывается возраст пациента.

1.2 - вписывается N истории болезни.

1.3 - вписывается N страхового медицинского полиса (из реестра, истории болезни).

1.4 - диагноз клинический основного заболевания (из реестра).

1.5 - код МЭС основного заболевания по реестру.

1.6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце (согласно приказу УТФОМС).

1.7 - стоимость лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом отклонения и коэффициента индексации по тарифу МЭС.

1.8.1 - план койко-дней согласно МЭС.

1.8.2 - факт койко-дней по истории болезни.

1.8.3 - факт койко-дней по реестру.

1.9 - УКЛ по договору (сертификату) - из Договора с ЛПУ.

Раздел II. Экспертиза

2.1 - анализ данных (подчеркнуть, вписать).

2.1.1 - Направление - кто направил пациента в стационар (нужное подчеркнуть)

2.1.2 - Поступил - откуда поступил пациент в стационар (нужное подчеркнуть)

2.1.3 - Госпитализация - указать дату.

        экстренная           плановая

        своевременная        несвоевременная (нужное подчеркнуть).

2.1.4 - Выводы по госпитализации (нужное подчеркнуть).

2.1.5 - 2.1.7 (нужное подчеркнуть).

    2.2 - Дата смерти: ___________________________________________

                 Смерть пациента наступила от начала заболевания -

                 до 24 часов, от начала заболевания - 3 суток

                 (нужное подчеркнуть), другое _________ (вписать).

2.2.1-2.2.2. (нужное подчеркнуть).

2.2.3 - (вписать).

3. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ).

2.3.1 - Полный объем - 1,0

обследование проведено согласно МЭС;

2.3.2 - Обследование проведено с некоторыми упущениями - 0,75

2.3.3 - Обследование проведено наполовину - 0,5

не проведены необходимые дополнительные обследования, консультации для уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены сроки обследования пациента;

некачественно и несвоевременно собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной нетрудоспособности);

2.3.4 - Выполнены малоинформативные обследования - 0,25;

2.3.5 - Диагностическое обследование не проводилось - 0;

указать причину невыполненных исследований.

4. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ).

2.4.1 - Полный объем - 1,0

ставится в случае соответствия стандарту лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической фармакотерапии,

проводилась реанимация - да, нет (нужное подчеркнуть);

2.4.2. - Незначительные упущения - 0,75

ставится тогда, когда невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества медицинского стандарта;

2.4.3. - Выполненные лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5;

2.4.4. - Выполнены отдельные лечебные мероприятия - 0,25

ставится также в случае несвоевременно проведенного лечения;

2.4.5 - Лечебно-оздоровительные мероприятия не проводились - 0

указать причины.

5. Оценка диагноза (ОД)

2.5.1 - Развернутый, полный диагноз - 1,0

согласно МКБ-10

диагноз основного и сопутствующего заболевания с указанием осложнений, оценки нарушения функции, формы, стадии, течения, степени тяжести и других структурных элементов заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

2.5.2 - Не указан один из элементов диагноза - 0,75

допущены незначительные упущения в диагнозе;

2.5.3 - Диагноз неполный - 0,5

отсутствуют осложнения, сопутствующие заболевания, не указаны стадия процесса, степень нарушения функции и т.п.;

2.5.4 - Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, поставлен поздно - 0,25.

2.5.5 - Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0.

Указать причины (нужное подчеркнуть).

2.6 - 2.7 - нужное подчеркнуть.

2.8 - указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если диагнозы в реестре, в истории болезни и установленный экспертом совпадают можно написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание, которое явилось причиной смерти (код МЭС).

2.9 - Наличие протокола патолого-анатомического исследования - да, нет

(нужное подчеркнуть).

2.10 - Патологоанатомический диагноз

полный, развернутый в соответствии с протоколом патолого-анатомического исследования.

2.11-2.13 - нужное подчеркнуть.

2.14 - УКЛ (эксперта) Смертельный исход - нужное подчеркнуть.

2.15 - оценка качества ведения документации

от 0 до 1,0 (в расчет УКЛ не входит):

- не представлена медицинская документация - 0;

- представлена медицинская документация, но не читаемая - 0,25;

- медицинская документация оформлена не в соответствии с требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы, листы назначений, отсутствие направления на госпитализацию) - 0,5;

- незначительные упущения в оформлении медицинской документации - 0,75;

- медицинская документация оформлена в соответствии с нормативными документами - 1,0.

При оценке экспертом качества оформления медицинской документации ниже 0,75 производится удержание финансовых средств с ЛПУ в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Раздел III. Заключение и предложения эксперта

Экспертное заключение является конечным результатом медицинской экспертизы конкретного случая. В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания медицинской помощи. В первую очередь выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной преждевременной смерти.

Раздел IV. Финансовые удержания

Расчет финансовых удержаний производится экономистом СМО (УТФОМС) в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Приложение 1.3
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/3-СМО)

Акт
экспертной оценки качества лечения стационарного пациента
с летальным исходом

ЛПУ ________________________________ отделение____________________

Дата экспертизы __________ эксперт _______________________________

                                               Ф.И.О.

I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента _____________________ Возраст _______________

1.2. N истории болезни ________ 1.3. N страхового полиса _________

1.4. Диагноз клинический: - основного заболевания ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.5. КОД МЭС основного заболевания

______________________________________________

1.6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом периоде __________

1.7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) _______________

1.8. Срок лечения: 1.8.1. План __ 1.8.2. Факт по истории болезни _

1.8.3. Факт по реестру___________________________

1.9. УКЛ по договору (сертификату) ________________________

II. Экспертиза

2.1. Анализ данных (подчеркнуть, вписать)

2.1.1. Направление - врач, фельдшер, без направления, повторно

2.1.2. Поступил - из дома, других ЛПУ, других отделений

2.1.3. Госпитализация, дата _______ экстренная     плановая

                                    своевременная  несвоевременная

2.1.4. Обследован до госпитализации - да, нет

2.1.5. Причина   несвоевременной  госпитализации - нет мест, отказ

больного или родственников, недооценка тяжести, позднее обращение,

ошибки при направлении, др. ______________________________________

2.1.6. Состояние    при      поступлении   -   удовлетворительное,

       неудовлетворительное, тяжелое, агония

2.1.7. Причина     тяжелого     состояния   -   острое    течение,

       неблагоприятный      фон,      сопутствующая     патология,

       несвоевременное амбулаторное лечение или не в полном объеме

2.2. Дата смерти: ________________________________________________

2.2.1. От начала заболевания - до 24 часов;

2.2.2. От начала заболевания - 3 суток

2.2.3. Другое ____________________________________________________

           3. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)

2.3.1. Полный объем - 1,0 ________________________________________

2.3.2. Незначит. упущения - 0,75 _________________________________

2.3.3. Половинные исследования - 0,5 _____________________________

2.3.4. Малоинформ. исследования - 0,25 ___________________________

2.3.5. Обследов. не производилось - 0 ____________________________

      Консультация специалистов - да, нет. Причина невыполнения __

      Причины   неполного   обследования  -  позднее  поступление,

      неполное оснащение медиц. оборудованием, подготовка  кадров,

      другое _____________________________________________________

                4. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ)

2.4.1. Полный объем - 1, реанимация - да, нет ____________________

2.4.2. Незначит. упущения - 0,75 _________________________________

2.4.3. Леч. меропр. не соответ. диагнозу - 0,5 ___________________

2.4.4. Выполн. отдельные мероприятия либо несвоевременно - 0,25 __

2.4.5. Лечебно-оздоровит. мероприятия не выполнены - 0 ___________

      Причины  несвоевременного  лечения  - позднее   поступление,

      отсутствие лекарств, врачебные упущения, другое ____________

                        5. Оценка диагноза (ОД)

2.5.1. Развернутый, полный, своевременный - 1,0

2.5.2. Не указан один из элементов диагноза (недостаточ. и т.д.) -

       0,75

2.5.3. Неполный - 0,5

2.5.4. Не соответствует МКБ-10,  МЭСу,  диагноз  поставлен  поздно

       (несвоевременно) - 0,25

2.5.5. Не соответств. клинико-диагностич. данным - 0

      Причины   -   сложность  клинически,   античность    течения

      заболевания,  неполное  обследование,  неправильная   оценка

      клинико-диагностических данных _____________________________

__________________________________________________________________

2.6. Наличие осложнений в течение заболевания:     есть     нет

2.7. Осложнения   обусловлены   наличием   отягощающих   факторов:

     возраст, аллергия, сопутствующие заболевания ________________

2.8. Диагноз основной и код МЭС эксперта _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.9. Протокол вскрытия: - да     нет

2.10. Патологоанатомический диагноз ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.11. Расхождение диагнозов - да, нет

2.11.1. Причины  -  плохой   анамнез   жизни,   болезни:   дефекты

        обследования, низкая квалификация врача

2.12. Аналитическое        сопоставление        клинического     и

      Патологоанатомического диагноза по:

2.12.1. Основному заболеванию:      совпадение   расхождение

2.12.2. Комбинированной патологии:  совпадение   расхождение

2.12.3. Причине смерти:             совпадение   расхождение

2.12.4. Сопутствующей патологии:    совпадение   расхождение

2.13. Значение расхождения для исхода заболевания по категориям:

      категория - 1,0     категория - 0,75     категория - 0,5

2.14. УКЛ (эксперта) __________ Смертельный исход (предотвратимый,

                                непредотвратимый)

2.15. Оценка       качества        оформления        документации:

      неудовлетворительное, нет листа назначения, прочие замечания

      ____________________________________________________________

III. Заключение и предложения эксперта

__________________________________________________________________

  (краткий перечень недостатков в диагностике, лечении больного

               и в оформлении медицинских документов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IV. Финансовые удержания

Код по Положе- нию	Финансовые удержания согласно Положению и по Муссону	Расчет удержаний финансовых средств
		СМО	филиал Фонда	УТФОМС
1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (УКЛ ниже договорного)
2.	Завышение стоимости лечения несоответствие кода нозологии

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала    _________ _______________ ________

                                 подпись      Ф.И.О.        дата

Заведующий отделением           _________ _______________ ________

                                 подпись      Ф.И.О.        дата

Экономист ЛПУ                   _________ _______________ ________

                                 подпись      Ф.И.О.        дата

Врач-организатор филиала УТФОМС _________ _______________ ________

                                 подпись      Ф.И.О.        дата

Экономист филиала УТФОМС        _________ _______________ ________

                                 подпись      Ф.И.О.        дата

4. Акт освидетельствования застрахованного
(порядок оформления)

Ф.И.О. пациента, ЛПУ, отделение, время пребывания в стационаре заполняются врачом-экспертом из истории болезни.

1-6 строки заполняются после ознакомления с историей болезни.

7 строка - запись объективного статуса после осмотра пациента.

8-9 строки заполняются после оценки состояния пациента и предыдущего лечения.

10-14 строки заполняются после беседы с пациентом, вносится его мнение.

В заключении эксперта указываются выявленные недостатки, причины, их вызвавшие, и в какой степени они повлияли на течение заболевания.

Приложение 1.4
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/5-СМО)

Акт
освидетельствования застрахованного

заполняется  при  лечении  в стационаре  менее   половины   срока,

предусмотренного по МЭС

Ф.И.О. пациента  _________________ ЛПУ, отделение ________________

Ф.И.О. врача-эксперта _______________ Дата экспертизы ____________

Пребывание в стационаре: _________________________________________

                                 (указать количество дней)

                                (нормативная деятельность)

                          Экспертиза

1.	Пациент застрахован:	1) по ОМС, N страхового полиса, название СМО
2.	Госпитализация	плановая экстренная
3.	Осмотр дежурным врачом с момента поступления в течение:
4.	Обследование начато в течение:
5.	Обследование, необходимое для подтверждения диагноза, проведено в течение и объеме:
6.	Лечение начато в течение:
7.	Объективный статус
8.	Лечение проводится согласно медицинского стандарта:
9.	За весь период в стационаре не выполнены	обследования: ________________ ______________________________ ______________________________ лечение: _____________________ ______________________________ ______________________________
10 .	Оценка пациентом условий пребывания в стационаре: (если оценен критерием "плохо", необходимо конкретизировать)	плохие _______________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ удовлетворительные хорошие отличные
11 .	Оценка пациентом результата лечения (если оценен критерием "плохо", необходимо конкретизировать):	плохой _______________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ удовлетворительный хороший отличный
12 .	Отзывы пациента о лечащем враче:
13 .	Пациент дополнительно оплачивал:	а) обследование ______________ (указать какое) ______________________________ ______________________________ б) лечение ___________________ (указать какое) ______________________________ ______________________________ в) консультации ______________ (указать какие) ______________________________ ______________________________
14 .	Пожелания пациента:	______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

                       Заключение эксперта:

    Отметить  по  возможности  причины   выявленных   недостатков,

указать  их  реальные  последствия  и  по  возможности   меры   их

устранения.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт (СМО, УТФОМС, филиала УТФОМС) ___________________

Зав.отделением _________________________________________

5. Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи
(порядок оформления)

Паспортную часть заполняет эксперт-организатор СМО (УТФОМС), а экспертное заключение врач-эксперт с обязательным указанием обоснованности жалобы и выявленных нарушений.

Приложение 1.5
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/6-СМО)

Акт
целевой экспертизы качества медицинской помощи

                            N _____

"__" ____________ 20__ г.

Врачом экспертом _________________________________________________

                                (Ф.И.О. эксперта)

по поручению _____________________________________________________

                     (наименование направившей организации)

Экспертное поручение N ___________________________________________

в связи с ________________________________________________________

              (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена   целевая   экспертная  проверка   с  целью  выявления

нарушений прав застрахованного ___________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________, проживающего по

адресу ___________________________________________________________

место работы _____________________________________________________

СМО ______________________________________________________________

Страховой полис __________________________________________________

                                  (серия, номер)

Место оказания медицинской помощи ________________________________

__________________________________________________________________

                   (наименование ЛПУ, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________

Медицинская документация (история болезни, амбулаторные карта) N _

Дата оказания медицинской помощи:

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Диагноз ЛПУ ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        Экспертное заключение

Жалоба обоснована, не обоснована.

    Выявленные нарушения (нужное подчеркнуть)

    - необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

    - низкий уровень качества или дефекты в  оказании  медицинской

      помощи:

        а) не повлекшие причинения вреда здоровью;

        б) повлекшие причинение вреда здоровью;

    - причинение  вреда   жизни  и  здоровью  застрахованного  при

      оказании медицинской помощи;

    - применение нещадящих  методов  лечения  при  возможности  их

      исключения или использования иных щадящих методов;

    - необоснованное взимание или требование платы за лечение;

    - использование "своих" медикаментов;

    - нарушения условий и режима лечения;

    - нарушение прав застрахованного в части его информированности

      в системе ОМС;

    - не сохранение сведений, составляющих врачебную тайну;

    - отсутствие,     непредоставление      либо    предоставление

      недостоверной медицинской документации;

    - прочее _____________________________________________________

__________________________________________________________________

    Экспертные выводы ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Экспертные рекомендации ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Проведена беседа с застрахованным (его представителем) _______

__________________________________________________________________

    Результатом беседы удовлетворен, ответа не требуется _________

__________________________________________________________________

          (подпись застрахованного или его представителя)

    По  итогам   проверки   проведен   разбор   данного  случая  с

руководством ЛПУ.

Подпись врача-эксперта ___________________________________________

С актом экспертизы ознакомлен ____________________________________

                                    (подпись главного врача)

6. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
медико-экономической экспертизы реестров
(порядок оформления)

Приложение 1.6
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 4-СМО)

Результаты
экспертизы качества медицинской помощи
медико-экономической экспертизы

    по _______________________________________________________________

                           наименование СМО

                      за ______________________ г.

N п/ п		Всего	Штат- ные спец- ты СМО	Внеш- татные мед.эк сперты	Всего сумма удержания финансовых средств с ЛПУ (руб.) СМО УТФОМС
1	2	3	4	5	6	7
1	Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКПМ) (стр.2 + стр.3), из них:
2	амбулаторно-поликлиниче- ской помощи
3	Стационарной помощи
4	в т.ч. - плановых
5	- целевых
6	- по обращениям застрахованных и страхователей
7	- повторных (метаэкспертиз)
8	из них при несогласии мед.учреждения с результатами ЭКПМ
9	При этом выявлено случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных мед.помощью (стр.10 + стр.15 + ... + стр.26) из них:
10	оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в т.ч. по
11	ОНДМ
12	ОНЛМ
13	ОКЛ
14	ОД
15	завышение объема оказанной медицинской помощи
16	необоснованная госпитализация
17	превышение дней госпитализации при достижении результата
18	необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
19	действия, препятствующие проведению оценки качества мед.помощи
20	отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения
21	повторная госпитализация по вине мед.учреждения
22	нарушение преемственности между различными этапами оказания мед.помощи
23	непрофильная госпитализация
24	нарушение условий пребывания пациента в мед.учреждении
25	внутрибольничная инфекция
26	другое
27	Медико-экономических экспертиз законченных случаев - из них:
28	выявлено нарушений - в том числе:
29	нарушение порядка оформления реестров
30	пребывание в стационаре менее 60 % установленного срока
31	пребывание в стационаре более 60 % установленного срока
32	неправильное определение кода МЭС или шифра услуги
33	включение в реестр услуг, не входящих в Тер.программу ОМС
34	включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед.учреждения
35	мед.услуга в мед.учреждении, не включенном в систему ОМС

Организатор экспертной работы СМО ________ _______________ _______

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

телефон

Директор СМО                     _________ _______________

                                  подпись   Фамилия, И.О.

М.П.

Принято в УТФОМС:

Начальник Отдела

по организации ЗПЗ               _________ _______________ _______

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Экономист УТФОМС                 _________ _______________ _______

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Замечания ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП
(порядок оформления)

Приложение 1.7
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 5-СМО)

Реестр N
медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП

     по _____________________________________________________

                            (наименование СМО)

     проведенного за ___________________________ _______ года

                            (отчетный месяц)

ЛПУ	N рее- стра	Дата экс- пер- тизы	Ф.И.О . вра- ча- экс- перта	Вид про- вер- ки	Количество проведенных экспертиз								Сумма удержания финансовых средств с ЛПУ (руб.)
					Все- го	в том числе
						с на- ру- ше- ния- ми	с удержанием финансовых средств с ЛПУ по кодам Акта						СМО	УТФОМС
							1	2	3	4	5	6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	1 2	13	14	15
Итого по ЛПУ
Итого по филиалу УТФОМС

Организатор экспертной работы СМО _______ _____________ тел. _____

                                  подпись  Фамилия, И.О.

Директор СМО           _________ _______________

М.П.                    подпись   Фамилия, И.О.

Проверено:

Врач-организатор экспертизы  ________ _________________ __________

контроля КМП филиала УТФОМС   подпись   Фамилия, И.О.      дата

Экономист по работе с ЛПУ,   ________ _________________ __________

СМО филиала УТФОМС            подпись   Фамилия, И.О.      дата

Директор филиала УТФОМС      ________ _________________ __________

М.П.                          подпись   Фамилия, И.О.      дата

8. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП
(порядок оформления)

Приложение 1.8
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6б-СМО)

Реестр N ________
медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП

__________________________________________________________________

                  наименование отделения в ЛПУ

    Наименование СМО _____________________________________________

    Экспертная группа (эксперт) __________________________________

    Срок экспертизы с _____ _______________ г. по _____________ г.

    Общее число проанализированных документов ____________________

    УКЛ эксперта по отделению ____________________________________

    УКЛ учреждения по договору ___________________________________

/--------------------------------------------------------------\

|N |Ф.И.О. | Номер | УКЛ |Замечания |  Коды   |Сумма удержания |

|п/|пациен-|истории|экс- |по КМП да |удержания|   финансовых   |

|п |  та   |болезни|перта| (+), нет |финансо- | средств с ЛПУ  |

|  |       |       |     |   (-)    |   вых   |----------------|

|  |       |       |     |          | средств |   СМО   |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|1 |   2   |   3   |  4  |    5     |    6    |    7    |  8   |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|1.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|2.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|3.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|4.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|5.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|6.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|7.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|8.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|9.|       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|10|       |       |     |          |         |         |      |

|. |       |       |     |          |         |         |      |

|--+-------+-------+-----+----------+---------+---------+------|

|  |Итого: |   X   |     |          |         |         |      |

|  |---------------------+----------+---------+----------------|

|  |в т.ч. по кодам      |Количество|   Код   |Сумма удержания |

|  |удержания финансовых |удержаний |удержания|   финансовых   |

|  |средств              |          |финансо- | средств с ЛПУ  |

|  |                     |          |   вых   |----------------|

|  |                     |          | средств |   СМО   |УТФОМС|

\------------------------+----------+---------+---------+------|

                         |          |         |         |      |

                         |----------+---------+---------+------|

                         |          |         |         |      |

                         |----------+---------+---------+------|

                         |          |         |         |      |

                         |----------+---------+---------+------|

                         |          |         |         |      |

                         |----------+---------+---------+------|

                         |          |         |         |      |

                         \-------------------------------------/

Врач-эксперт       ________________ ___________________ __________

                        подпись         Фамилия, И.О.      дата

Зав.отделением     ________________ ___________________ __________

                        подпись         Фамилия, И.О.      дата

Экономист УТФОМС

(филиала УТФОМС)   ________________ ___________________ __________

                        подпись         Фамилия, И.О.      дата

9. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП
(порядок оформления)

Приложение 1.9
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6в-СМО)

Реестр N ________
медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП

__________________________________________________________________

                  наименование отделения в ЛПУ

    Наименование СМО _____________________________________________

    Экспертиза по реестрам пролеченных больных за ___________ года

    Срок экспертизы с ___ _______________ года по ___ _______ года

    Общее число проанализированных документов ____________________

    УКЛ экспертов по проверенным отделениям, по ЛПУ ______________

    УКЛ учреждения по договору ___________________________________

/---------------------------------------------------------------------------------\

|N п/п|  ЛПУ,   |  УКЛ   |  Количество проведенных экспертиз  |  Сумма удержания  |

|     |отделение|эксперта|                                    |финансовых средств |

|     |         |        |                                    |       с ЛПУ       |

|     |         |        |------------------------------------+-------------------|

|     |         |        |  Всего  |       В том числе        |   СМО    | УТФОМС |

|     |         |        |         |--------------------------|          |        |

|     |         |        |         |     с      |с удержанием |          |        |

|     |         |        |         |замечаниями | финансовых  |          |        |

|     |         |        |         |   по КМП   |средств с ЛПУ|          |        |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

|  1  |    2    |   3    |    4    |     5      |      6      |    7     |   8    |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

| 1.  |         |        |         |            |             |          |        |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

| 2.  |         |        |         |            |             |          |        |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

| 3.  |         |        |         |            |             |          |        |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

| 4.  |         |        |         |            |             |          |        |

|-----+---------+--------+---------+------------+-------------+----------+--------|

|     |Итого:   |        |         |            |             |          |        |

|     |----------------------------+------------+-------------+-------------------|

|     |в т.ч. по кодам удержания   | Количество |Код удержания|  Сумма удержания  |

|     |финансовых средств с ЛПУ    | удержаний  | финансовых  |финансовых средств |

|     |                            |            |   средств   |       с ЛПУ       |

|     |                            |            |             |-------------------|

|     |                            |            |             |   СМО    | УТФОМС |

\----------------------------------+------------+-------------+----------+--------|

                                   |            |             |          |        |

                                   |------------+-------------+----------+--------|

                                   |            |             |          |        |

                                   |------------+-------------+----------+--------|

                                   |            |             |          |        |

                                   |------------+-------------+----------+--------|

                                   |            |             |          |        |

                                   |------------+-------------+----------+--------|

                                   |            |             |          |        |

                                   \----------------------------------------------/

Врач-организатор СМО  __________ ______________________ __________

                        подпись          Ф.И.О.            дата

Экономист больницы    __________ ______________________ __________

                        подпись          Ф.И.О.            дата

Главный врач          __________ ______________________ __________

М.П.                    подпись          Ф.И.О.            дата

Проверено и принято в филиале УТФОМС

Экономист             __________ ______________________ __________

М.П.                    подпись          Ф.И.О.            дата

10. Акт-справка по проверке оказываемой медицинской помощи
(порядок оформления)

Таблица, выводы, предложения и рекомендации заполняет эксперт-организатор СМО (УТФОМС) на основании справок врачей-экспертов.

Заключения по отделениям оформляются врачами-экспертами и подписываются врачом-экспертом и заведующим отделением.

Приложение 1.10
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 13-СМО)

Акт-справка
по проверке качества оказываемой медицинской помощи

в ___________________________________, СМО _______________________

          (наименование ЛПУ)

Получено на экспертизу ___ медицинских карт стационарного больного

                       ___ медицинских карт амбулаторного больного

за ____________ месяц _________ года

Отделения	Кол-во экспертиз	УКЛ отделения	УКЛ эксперта	ОНДМ	ОНЛМ	ОКЛ	ОД

Документация оформлена на ________ уровне (по отделениям).

Перечисляются замечания с указанием N историй болезни.

Из предыдущих замечаний сохраняется ...

Оценка набора диагностических мероприятий (по отделениям).

Перечисляются замечания с указанием N историй болезни.

Из предыдущих замечаний сохраняется ...

Оценка набора лечебных мероприятий (по отделениям).

Перечисляются замечания с указанием N историй болезни.

Из предыдущих замечаний сохраняется ...

Оценка качества (по отделениям).

Перечисляются замечания с указанием N историй болезни.

Из предыдущих замечаний сохраняется ...

Оценка диагноза (по отделениям).

Перечисляются замечания с указанием N историй болезни.

Из предыдущих замечаний сохраняется ...

Замечания экспертов СМО "__________________" по итогам предыдущей

экспертизы исправлены (если не исправлены, то какие замечания остались).

Выводы:

Предложения, рекомендации:

1. ___________________________________________ срок ______________

2. _______________________________________________________________

Врач-организатор СМО    _________________ ________________________

                            (подпись)             (Ф.И.О.)

Ознакомлен:

Главный врач            _________________ ________________________

                            (подпись)             (Ф.И.О.)

Приложение 2
к Положению о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35

Требования
по оформлению медицинской документации в
лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе
обязательного едицинского страхования

Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Оформлять первичную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного ф.003/у, медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у, история родов ф.096/у, история развития новорожденного ф.097/у, индивидуальная карта беременной и родильницы ф.111/у, история развития ребенка ф.112/у и другие формы) в соответствии с нормативными документами.

Медицинская карта стационарного больного должна содержать:

- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серию и номер страхового медицинского полиса ОМС,

по иногородним - данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

дату и время поступления в приемный покой (отделение), непосредственно в профильное отделение и под наблюдение лечащего врача;

диагноз направившего учреждения;

диагноз при поступлении;

диагноз клинический;

диагноз клинический заключительный (основной, осложнение основного, сопутствующий) с шифром по МКБ-10;

- запись врача приемного покоя (отделения), включая жалобы больного, полный анамнез, данные объективного осмотра с оценкой тяжести состояния больного при поступлении, предварительным клиническим диагнозом и тактикой ведения (план обследования и лечения);

- дневники наблюдения за больным (в тяжелом состоянии и при лечении ребенка ежедневно, интенсивное наблюдение не менее 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение - через 6 часов, при плановой госпитализации взрослых - не реже 3 раз в неделю);

- резюме с обоснованием клинического диагноза в первые 3-5 дней пребывания в стационаре, этапные эпикризы (при превышении сроков пребывания по МЭС обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

- лист врачебных назначений с отметками о выполнении, даты назначения и отмены лекарственных средств;

- температурный лист;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.);

- выписной эпикриз, включая состояние больного при выписке, критерии выписки с оценкой результата лечения заболевания (исход) и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.

В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть все другие сведения, согласно нормативным документам:

- отметки о группе крови, резус-факторе, реакции Вассермана, о введении противостолбнячной сыворотки, наркотических препаратов, трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и протокол операции с обоснованием степени сложности;

- реанимационная карта или лист интенсивной терапии;

- протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз;

- уровень лучевой нагрузки при рентгенологическом и радиологическом исследовании;

- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием N и серии, даты выписки;

Все записи должны быть оформлены соответствующим образом (фамилии, даты, время осмотра, подписи врача), разборчиво.

Случаи отказа пациента от каких-либо лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения больничного режима и т.п. в медицинской карте должны быть зафиксированы и подписаны пациентом, лечащим врачом и заведующим отделением (дежурным врачом).

Медицинская карта стационарного больного должна быть подписана лечащим врачом (с указанием фамилии), проверена и подписана заведующим отделением, необходимо указать коды МЭС, результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи (УКЛ 1 ступени экспертизы, проведенной заведующим отделением).

В карту выбывшего из стационара (ф. 066/у) вносятся сведения о больном в соответствии с данными медицинской карты стационарного больного с указанием шифра заболевания по МКБ-10, кода МЭС и оценки УКЛ.

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серия и номер страхового медицинского полиса ОМС, сведения о льготах (код льготы, СНИЛС), маркировка литерой "Л";

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи всех амбулаторных посещений, в т.ч. отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, с данными объективного осмотра, обоснованно установленным диагнозом, назначенных лабораторно-инструментальных исследований и их результатов, обоснованно назначенном и проведенном лечении с указанием разовой, суточной и курсовой дозы лекарственных средств (ЛС) согласно стандартам медицинской помощи;

- сведения о проведении диспансеризации, целевых осмотрах;

- сведения о выписке рецептов на ЛС в соответствии с Перечнем ЛС, выписанных "льготной" категории граждан, с указанием серии и номера рецептов,

- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием номера и серии, даты выдачи;

- заключения клинико-экспертной комиссии в необходимых случаях;

- сведения о направлении на МСЭК, на санаторно-курортное лечение;

- показания к госпитализации и направление в то или иное ЛПУ и т.д.;

- выписки из истории болезни в случае госпитализации.

История развития ребенка, кроме вышеперечисленного, должна содержать:

- оценку физического и нервно-психического развития (резюме) в эпикризные сроки;

- карту профилактических прививок (ф.063/у).

Записи в медицинской карте амбулаторного больного должны быть оформлены соответствующим образом (даты, подписи врача).

2. Предоставлять первичную медицинскую документацию, содержащую достоверную информацию, с разборчивыми записями (возможность прочесть) и дающую полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациентам.

3. Оформлять добровольное информированное согласие пациента на проведение обследования и лечения, экспертизы качества медицинской помощи в первичной медицинской документации в соответствии с нормативными документами.