Приложение 2. Требования по оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного едицинского страхования

Приложение 2
к Положению о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35

Требования
по оформлению медицинской документации в
лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе
обязательного едицинского страхования

Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Оформлять первичную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного ф.003/у, медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у, история родов ф.096/у, история развития новорожденного ф.097/у, индивидуальная карта беременной и родильницы ф.111/у, история развития ребенка ф.112/у и другие формы) в соответствии с нормативными документами.

Медицинская карта стационарного больного должна содержать:

- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серию и номер страхового медицинского полиса ОМС,

по иногородним - данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

дату и время поступления в приемный покой (отделение), непосредственно в профильное отделение и под наблюдение лечащего врача;

диагноз направившего учреждения;

диагноз при поступлении;

диагноз клинический;

диагноз клинический заключительный (основной, осложнение основного, сопутствующий) с шифром по МКБ-10;

- запись врача приемного покоя (отделения), включая жалобы больного, полный анамнез, данные объективного осмотра с оценкой тяжести состояния больного при поступлении, предварительным клиническим диагнозом и тактикой ведения (план обследования и лечения);

- дневники наблюдения за больным (в тяжелом состоянии и при лечении ребенка ежедневно, интенсивное наблюдение не менее 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение - через 6 часов, при плановой госпитализации взрослых - не реже 3 раз в неделю);

- резюме с обоснованием клинического диагноза в первые 3-5 дней пребывания в стационаре, этапные эпикризы (при превышении сроков пребывания по МЭС обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

- лист врачебных назначений с отметками о выполнении, даты назначения и отмены лекарственных средств;

- температурный лист;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.);

- выписной эпикриз, включая состояние больного при выписке, критерии выписки с оценкой результата лечения заболевания (исход) и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.

В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть все другие сведения, согласно нормативным документам:

- отметки о группе крови, резус-факторе, реакции Вассермана, о введении противостолбнячной сыворотки, наркотических препаратов, трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и протокол операции с обоснованием степени сложности;

- реанимационная карта или лист интенсивной терапии;

- протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз;

- уровень лучевой нагрузки при рентгенологическом и радиологическом исследовании;

- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием N и серии, даты выписки;

Все записи должны быть оформлены соответствующим образом (фамилии, даты, время осмотра, подписи врача), разборчиво.

Случаи отказа пациента от каких-либо лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения больничного режима и т.п. в медицинской карте должны быть зафиксированы и подписаны пациентом, лечащим врачом и заведующим отделением (дежурным врачом).

Медицинская карта стационарного больного должна быть подписана лечащим врачом (с указанием фамилии), проверена и подписана заведующим отделением, необходимо указать коды МЭС, результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи (УКЛ 1 ступени экспертизы, проведенной заведующим отделением).

В карту выбывшего из стационара (ф. 066/у) вносятся сведения о больном в соответствии с данными медицинской карты стационарного больного с указанием шифра заболевания по МКБ-10, кода МЭС и оценки УКЛ.

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серия и номер страхового медицинского полиса ОМС, сведения о льготах (код льготы, СНИЛС), маркировка литерой "Л";

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи всех амбулаторных посещений, в т.ч. отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, с данными объективного осмотра, обоснованно установленным диагнозом, назначенных лабораторно-инструментальных исследований и их результатов, обоснованно назначенном и проведенном лечении с указанием разовой, суточной и курсовой дозы лекарственных средств (ЛС) согласно стандартам медицинской помощи;

- сведения о проведении диспансеризации, целевых осмотрах;

- сведения о выписке рецептов на ЛС в соответствии с Перечнем ЛС, выписанных "льготной" категории граждан, с указанием серии и номера рецептов,

- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием номера и серии, даты выдачи;

- заключения клинико-экспертной комиссии в необходимых случаях;

- сведения о направлении на МСЭК, на санаторно-курортное лечение;

- показания к госпитализации и направление в то или иное ЛПУ и т.д.;

- выписки из истории болезни в случае госпитализации.

История развития ребенка, кроме вышеперечисленного, должна содержать:

- оценку физического и нервно-психического развития (резюме) в эпикризные сроки;

- карту профилактических прививок (ф.063/у).

Записи в медицинской карте амбулаторного больного должны быть оформлены соответствующим образом (даты, подписи врача).

2. Предоставлять первичную медицинскую документацию, содержащую достоверную информацию, с разборчивыми записями (возможность прочесть) и дающую полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациентам.

3. Оформлять добровольное информированное согласие пациента на проведение обследования и лечения, экспертизы качества медицинской помощи в первичной медицинской документации в соответствии с нормативными документами.