Приложение 1.5. Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи

Приложение 1.5
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории УР
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/6-СМО)

Акт
целевой экспертизы качества медицинской помощи

                            N _____

"__" ____________ 20__ г.

Врачом экспертом _________________________________________________

                                (Ф.И.О. эксперта)

по поручению _____________________________________________________

                     (наименование направившей организации)

Экспертное поручение N ___________________________________________

в связи с ________________________________________________________

              (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена   целевая   экспертная  проверка   с  целью  выявления

нарушений прав застрахованного ___________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________, проживающего по

адресу ___________________________________________________________

место работы _____________________________________________________

СМО ______________________________________________________________

Страховой полис __________________________________________________

                                  (серия, номер)

Место оказания медицинской помощи ________________________________

__________________________________________________________________

                   (наименование ЛПУ, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________

Медицинская документация (история болезни, амбулаторные карта) N _

Дата оказания медицинской помощи:

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Диагноз ЛПУ ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        Экспертное заключение

Жалоба обоснована, не обоснована.

    Выявленные нарушения (нужное подчеркнуть)

    - необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

    - низкий уровень качества или дефекты в  оказании  медицинской

      помощи:

        а) не повлекшие причинения вреда здоровью;

        б) повлекшие причинение вреда здоровью;

    - причинение  вреда   жизни  и  здоровью  застрахованного  при

      оказании медицинской помощи;

    - применение нещадящих  методов  лечения  при  возможности  их

      исключения или использования иных щадящих методов;

    - необоснованное взимание или требование платы за лечение;

    - использование "своих" медикаментов;

    - нарушения условий и режима лечения;

    - нарушение прав застрахованного в части его информированности

      в системе ОМС;

    - не сохранение сведений, составляющих врачебную тайну;

    - отсутствие,     непредоставление      либо    предоставление

      недостоверной медицинской документации;

    - прочее _____________________________________________________

__________________________________________________________________

    Экспертные выводы ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Экспертные рекомендации ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Проведена беседа с застрахованным (его представителем) _______

__________________________________________________________________

    Результатом беседы удовлетворен, ответа не требуется _________

__________________________________________________________________

          (подпись застрахованного или его представителя)

    По  итогам   проверки   проведен   разбор   данного  случая  с

руководством ЛПУ.

Подпись врача-эксперта ___________________________________________

С актом экспертизы ознакомлен ____________________________________

                                    (подпись главного врача)

6. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
медико-экономической экспертизы реестров
(порядок оформления)