Приложение 1. Порядок оформления результатов контроля качества медицинской помощи

Приложение 1
к Положению о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Удмуртской Республики,
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35

Порядок
оформления результатов контроля качества медицинской помощи

Перечень
отчетных форм, представляемых страховыми медицинскими
организациями по проведению контроля объемов и
качества медицинской помощи

1. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре (форма 6а/1-СМО)

2. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (форма 6а/2-СМО).

3. Акт экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом (форма 6а/3-СМО).

4. Акт освидетельствования застрахованного (форма 6а/5-СМО).

5. Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи.

6. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы (форма 4-СМО).

7. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 5-СМО).

8. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 6б-СМО).

9. Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП (форма 6в-СМО).

10. Акт-справка по проверке качества оказываемой медицинской помощи (форма 13-СМО).

11. Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (в соответствии с приложениями 2-5 Порядка организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденного приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи").

Акты (пункты 1, 2, 3, 11) являются:

- основанием для удержания финансовых средств с ЛПУ по результатам проверок СМО, УТФОМС, филиалами УТФОМС в случае выявления несоответствия лечения медицинскому стандарту и (или) дефектов в оказании медицинской помощи;

- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС;

- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы.

Акты хранятся в СМО в течение 5 лет и предъявляются по требованию вышестоящей организации.

1. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре
(порядок оформления)

Раздел I. Исходные данные пациента

1.1 (Ф.И.О. пациента) - вписываются Ф.И.О., в этой же строке указывается возраст пациента.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1 - вписывается N истории болезни.

1.3 - вписывается N страхового полиса (из реестра, истории болезни).

1.4 - диагноз клинический основного заболевания (из реестра).

1.5 - код МЭС основного заболевания по реестру.

1.6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце (согласно приказу УТФОМС).

1.7 - стоимость лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом отклонения и коэффициента индексации по тарифу МЭС.

1.8.1 - план койко-дней согласно МЭС.

1.8.2 - факт койко-дней по истории болезни.

1.8.3 - факт койко-дней по реестру.

1.9 - УКЛ по договору (сертификату) - из Договора с ЛПУ.

Раздел II. Экспертиза

2.1. Госпитализация

2.1.1 - Госпитализация - указать дату из истории болезни.

2.1.2 - Выписка - указать дату из истории болезни.

2.1.3 - Выводы по госпитализации (нужное подчеркнуть):

Обоснованная - ставится в случаях госпитализации:

- пациентов с острыми, подострыми и обострениями хронических заболеваний (или синдромов), нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, оперативном лечении либо круглосуточном врачебном наблюдении, требующими пребывания в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с травмами, отравлениями, родами, патологией беременности, требующими стационарного лечения в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с целью проведения диагностических исследований или лечения, требующих стационарного режима в медицинском учреждении данного уровня лицензирования и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов-носителей возбудителей инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям.

Необоснованная - в прочих случаях, не изложенных выше.

2.1.4 - выводы по выписке (нужное подчеркнуть):

Своевременная - достигнут конечный результат по медицинскому стандарту:

- выздоровление - это полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания;

- ремиссия - это этап течения хронического заболевания, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его проявлений;

- улучшение - явная положительная динамика клинических и лабораторно-инструментальных данных;

- без перемен - отсутствие динамики в течение основного заболевания или в случаях прогрессирования безусловно неизлечимых болезней, когда ввиду особо тяжелого характера их течения даже полное выполнение медицинских технологий не позволяет достигнуть стабилизации процесса.

Несвоевременная:

- не достигнут конечный результат по медицинскому стандарту или ухудшение - в случае отрицательной динамики основного заболевания или развития его осложнений.

При необоснованной длительности пребывания пациента в стационаре и без документального подтверждения фактов реализации медицинских услуг - вписать число дней.

2.2. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)

2.2.1 - Полный объем - 1,0

обследование проведено согласно МЭС;

2.2.2 - Обследование проведено с некоторыми упущениями - 0,75

2.2.3 - Обследование проведено наполовину - 0,5

не проведены необходимые дополнительные обследования, консультации для уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены сроки обследования пациента;

некачественно и несвоевременно собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной нетрудоспособности).

2.2.4 - Выполнены малоинформативные обследования - 0,25;

2.2.5 - Диагностическое обследование не проводилось - 0;

указать причину невыполненных исследований:

- дефицит ресурсов кадров, отсутствие аппаратуры, дефект обследования догоспитального этапа;

- перевод в другое отделение, другое медицинское учреждение, на амбулаторный этап лечения, преждевременная выписка, смерть, т.е. когда было реально невозможно выполнить обязательные по стандарту исследования, необходимые для постановки правильного, своевременного, обоснованного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ)

2.3.1 Полный объем - 1,0

- ставится в случае соответствия МЭС лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической фармакотерапии.

2.3.2 - (незначительные упущения) ставится тогда, когда невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества медицинского стандарта;

2.3.3 - медикаментозное лечение без базовой терапии;

2.3.4 - (неполный объем) ставится в случае невыполнения необходимого курса патогенетического лечения (в соответствии с правилами клинической фармакотерапии) требующегося для достижения критериев качества медицинского стандарта по основному заболеванию.

2.3.5 - ставится в случае невыполнения стандарта лечения, при отсутствие# листа назначения или отсутствии отметок о выполнении назначенного лечения.

2.4. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)

2.4.1 (достигнуты) в случае достижения критериев качества в соответствии с медицинским стандартом с обязательным отражением этого факта в истории болезни.

2.4.2-2.4.5 - ставятся в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

2.5. Оценка диагноза (ОД)

2.5.1 - (развернутый, полный диагноз) в диагнозе отражены степень тяжести, форма, стадия, функция и другие структурные элементы общепринятой классификации основного заболевания.

2.5.2-2.5.4 - когда нарушены положения пункта 2.5.1.

2.5.5 - когда диагноз не соответствует объективным данным и диагностическим критериям.

2.6, 2.7 - нужное подчеркнуть.

2.8 - указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если диагнозы в реестре, в истории болезни и эксперта совпадают можно написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание, которое послужило поводом для обоснованной госпитализации либо по отношению к которому были произведены основные затраты по диагностике и лечению (код МЭС).

Экспертом может изменяться диагноз в следующих случаях:

- необоснованного завышения тяжести заболевания без достоверного отражения этого в медицинской документации;

- других случаях необоснованного отнесения заболевания к более дорогостоящему без объективного подтверждения этого в документации;

- случаях предъявления к оплате нелицензированных видов медицинской деятельности при плановой госпитализации;

- дорогостоящих видов медицинской помощи при определенных нозологиях, не входящих в Территориальную программу ОМС.

2.9 - УКЛ (эксперта).

2.10 - оценка качества ведения документации

от 0 до 1,0:

- не представлена медицинская документация - 0;

- представлена медицинская документация, но не читаемая - 0,25;

- медицинская документация оформлена не в соответствии с требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы, листы назначений, отсутствие направления на госпитализацию) - 0,5;

- незначительные упущения в оформлении медицинской документации - 0,75;

- медицинская документация оформлена в соответствии с нормативными документами - 1,0;

При оценке экспертом качества оформления медицинской документации ниже 0,75 производится удержание финансовых средств с ЛПУ в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Раздел III. Заключение и предложения эксперта

Экспертное заключение является конечным результатом медицинской экспертизы конкретного случая. В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания медицинской помощи. В первую очередь выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента. При недостижении критериев качества по данному медицинскому стандарту надо указать - какие из критериев не были достигнуты.

Раздел IV. Финансовые удержания

Расчет финансовых удержаний производится экономистом СМО (УТФОМС) в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.