Приложение 1.1. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре

Приложение 1.1.
к Приложению 1 Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Удмуртской Республики,
утв. приказом МЗ УР и УТФОМС
от 22 февраля 2006 г. N 67/35
(форма 6а/1-СМО)

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре

ЛПУ ________________________________ отделение __________________________

Дата экспертизы _______________ эксперт Ф.И.О. __________________________

     I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента _________________________ Возраст __________________

1.2. N истории болезни ___________ 1.3. N страхового полиса _____________

1.4. Диагноз клинический: - основного заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Код МЭС основного заболевания ______________________________________

1.6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце __________________

1.7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) ______________________

1.8. Срок лечения: 1.8.1. План ___ 1.8.2. Факт по истории болезни _______

1.8.3. Факт по реестру _____________________

1.9. УКЛ по договору (сертификату) _________

    II. Экспертиза

  Анализ данных (подчеркнуть, вписать)

2.1. Госпитализация.

    2.1.1. Госпитализация дата _______________________

    2.1.2. Выписка дата ______________________________

    2.1.3. Выводы по госпитализации __________________ обоснованная

    __________________________________________________ необоснованная

    2.1.4. Выводы по выписке _________________________ своевременная

    __________________________________________________ несвоевременная

2.2. Выполнение стандарта обследования

     (ОНДМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  не выполнены исследования

    2.2.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.2.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.2.3. половинные исследования - 0,5    __________________________

    2.2.4. малоинформ. исследования - 0,25  перевыполнены исследования

    2.2.5. обследов. не производилось - 0   __________________________

2.3. Выполнение стандарта лечения

     (ОНЛМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  не выполнено лечение

    2.3.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.3.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.3.3. леч. меропр. не соответ.         __________________________

           диагнозу - 0,5

    2.3.4. выполн. отдельные мероприятия -  полипрагмазия ____________

           0,25                             __________________________

    2.3.5. лечебно-оздоровит. мероприятия

           не выполнены - 0

2.4. Выполнение стандарта по критерию

     качества (ОК) _______________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  нет нормализации _________

    2.4.1. достигнуты - 1,0                 __________________________

    2.4.2. не достигн. незначит. - 0,75     __________________________

    2.4.3. достигнуты наполовину - 0,5      __________________________

    2.4.4. выписан преждевременно,          __________________________

           заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________

    2.4.5. не достигнуты - 0                __________________________

2.5. Оценка диагноза (ОД) ________________  __________________________

    2.5.1. развернутый, полный - 1,0                от 0 до 1

    2.5.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточно и  т.д.)

           - 0,75

    2.5.3. неполный - 0,5

    2.5.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу, диагноз  поставлен  поздно -

           0,25

    2.5.5. несоответствие клинико-диагностическим данным - 0

2.6. Наличие осложнений в течение заболевания:  есть

                                                нет

2.7. Осложнения обусловлены:

    2.7.1. Наличием   отягощающих   факторов,    возраст,    аллергия,

           сопутствующие заболевания

    2.7.2. Неквалифицированной диагностикой

    2.7.3. Неквалифицированным

2.8. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.9. УКЛ (эксперта) ______________________

                          от 0 до 1

2.10. Оценка качества оформления документации ________________________

      согласно  Положению о контроле  качества  медицинской  помощи  в

      системе ОМС на территории УР

  III. Заключение и предложения эксперта _____________________________

                                               (краткий перечень

______________________________________________________________________

      недостатков в диагностике, лечении больного и в оформлении

______________________________________________________________________

                      медицинских документов)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------

                   IV. Финансовые удержания

Код по Положе- нию	Финансовые удержания согласно Положению и по Муссону	Расчет удержаний финансовых средств
		СМО	филиал УТФОМС	УТФОМС
1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (УКЛ ниже договорного)
2.	Завышение стоимости лечения, несоответствие кода нозологии
3. 3.1	Необоснованная госпитализация: Превышение дней госпитализации при достижении клинического результата
4.	Нарушения в оформлении счетов- реестров, несоответствие к/дней в реестре с историей болезни
5-17. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 17.	Прочие, в т.ч.: Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи; Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; Другое (5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Взимание платы за медицинскую помощь по ОМС Действия, препятствующие оценке КМП

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала    ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Заведующий отделением ЛПУ       ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист ЛПУ                   ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Врач-организатор филиала УТФОМС ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

Экономист филиала УТФОМС        ________ ________________ ________

                                 подпись   Фамилия, И.О.    дата

2. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в
поликлинике (порядок оформления)

ЛПУ -

Дата экспертизы -

Эксперт -

Лечащий врач (Ф.И.О.) - по коду врачебной специальности.

Раздел I. Исходные данные пациента

1.1 - Ф.И.О. и возраст пациента (дата и год рождения)

1.2 - код страховой организации

1.3 - номер страхового полиса

1.4 - место работы пациента

1.5 - подчеркивается вид обращения:

Вид обращения определяется врачом (экспертом) на основании анализа записей в амбулаторной карте. Первичным случаем поликлинического обслуживания считается первый в данном календарном году случай обращения с данной целью. При этом случаи обращения, связанные с острыми заболеваниями, всегда будут экстренными и первичными.

При хронических заболеваниях могут быть как первичные, так и повторные случаи обращения, часть из которых плановые (при диспансерном учете).

1.6 - цель посещений (нужное подчеркнуть):

а) заболевание

б) медосмотр

в) консультации.

г) диспансерное наблюдение

д) заполнение санаторно-курортной карты, посыльного листа на МСЭК, выписки справок и рецептов фиксируются как самостоятельная цель посещения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

ж) ответы на запросы, выписки из амбулаторной карты по трудовым, жилищно-экономическим или юридическим проблемам можно отнести к прочим целям и отметить и др.

1.7 - место оказания медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

1.8 - диагноз основной

1.9 - шифр МЭС (при его наличии)

1.9.1. - МКБ-10.

1.10 - количество посещений по данному заболеванию

1.10.1 - количество посещений по медицинскому стандарту (при его наличии)

1.10.2 - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС

1.11 - УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ

Раздел II. Экспертиза законченного случая

2.1. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)

2.1.1. Полный объем 1,0

Обследование проведено согласно медицинскому стандарту. Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных данных, лабораторно-инструментальных исследований, консультаций узких специалистов.

2.1.2. Незначительные упущения при сборе информации о больном (затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.) - 0,75

2.1.3. Половинные исследования - 0,5

Дефекты, допущенные при сборе информации о пациенте, затруднили или могли затруднить процесс лечения и реабилитации; обследование не полное; проведено не вовремя, анамнез собран некачественно; без учета предшествующего лечения; не учтены причины настоящего ухудшения.

2.1.4. Малоинформативные исследования - 0,25

Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий.

В случае непроведения в ЛПУ тех или иных лабораторно-инструментальных методов исследований эксперт должен указать по какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры или расходных материалов, недостаточное финансирование и (или) отсутствие подготовленных кадров).

2.1.5. Обследование не проводилось - 0

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.1.6-2.1.7 - нужное подчеркнуть.

2.2. Выполнение стандарта лечения. (ОНЛМ)

2.2.1. Полный объем - 1,0

Лечебно-оздоровительные мероприятия назначены в соответствии с медицинским стандартом (оценивается медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др.).

2.2.2. Незначительные упущения - 0,75

Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям или удлинению сроков лечения.

2.2.3. Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5

Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу обращения, их выполнение не способствовало значительному улучшению состояния пациента.

2.2.4. Выполнены отдельные мероприятия - 0,25

Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения и др.

2.2.5. Лечебно-оздоровительные мероприятия не назначены - 0

Экспертом указывается показанное, но не назначенное лечение; показанное лечение получил, полипрагмазия, т.е. назначение 2 и более однотипных видов медикаментов, имеющих общую природу и точки приложения (антибиотики, спазмолитики, ферменты, однородные, физиопроцедуры и др.).

Необоснованное назначение лечебных мероприятий снижает оценку лечебных мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)

2.3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого конкретного случая) результаты достигнуты - 1,0

а) выздоровление - полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания

б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинико-лабораторных проявлений хронического заболевания

в) улучшение - явная положительная динамика клинико-лабораторных показателей хронической патологии

г) без перемен - отсутствие динамики в течение патологического процесса, когда ввиду особой тяжести даже полное выполнение современных медицинских технологий не может повлиять на их течение.

2.3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75

В целом ожидаемые результаты лечебно-реабилитационных мероприятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых лабораторно-инструментальных параметров, отражающих функциональные нарушения отдельных органов и систем организма, не влияющих на дальнейший трудовой прогноз.

2.3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5

При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются выраженные отклонения результатов параклинических исследований от нормы.

2.3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует - 0,25

Пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнений, трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в течение месяца с подобными жалобами. При отказе пациента от оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимаются во внимание - план лечения, санитарно-просветительная работа с больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной карте.

2.3.5. Эффекта от назначенного лечения нет - 0

2.4. Оценка диагноза (ОД)

2.4.1. Развернутый, полный - 1,0

Согласно МКБ-10

Полный, развернутый диагноз основного и сопутствующего заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.

2.4.2. Не указан один из элементов диагноза - 0,75

В полном диагнозе имеются незначительные упущения.

2.4.3. Диагноз неполный - 0,5

В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса, степень выраженности, локализация, осложнения и др.).

2.4.4. Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, установлен поздно - 0,25.

2.4.5. Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0

При несвоевременной (поздней) установке диагноза эксперт решает вопрос о влиянии данного обстоятельства на эффективность лечения и общую оценку качества оказания медицинской помощи.

2.5. Нужное подчеркнуть.

2.6. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии с выставленным диагнозом можно указать "тот же".

2.7. Направление на госпитализацию (нужное подчеркнуть).

Следует указать плановый и экстренный характер госпитализации. При плановой госпитализации следует отразить уровень догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не обследован). При экстренной госпитализации следует оценить профильность и уровень медицинской помощи в стационаре, куда направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен лечиться в стационаре данный пациент. (Например, по состоянию мог лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы направлен в республиканское ЛПУ).

2.8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0

2.9. Оценка качества оформления документации проводится экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению медицинских документов в системе ОМС. Нужное подчеркнуть: хорошо - при полном соответствии, удовлетворительно - при наличии отдельных замечаний, неудовлетворительно - при выраженных дефектах оформления или отсутствии медицинской амбулаторной карты.

2.10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная амбулатория, участковая больница, центральная районная больница, республиканские ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.11. Заполняется при проведении экспертизы в республиканском ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.12. Отражается как соблюдается преемственность, т.е. первичный осмотр участковым врачом или врачом общей практики с последующим направлением к другим специалистам. Заполняется при проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице. Нужное подчеркнуть.

Раздел III. Экспертиза незаконченного случая

(при этом раздел II не заполняется, кроме строк 10, 11, 12)

На основе всех представленных учетно-отчетных и медицинских документов проводится анализ полноты достижения целей и задач посещения пациента к врачу (или врача на дому):

3.1 - выполнено в полном объеме - 1,0

3.2 - незначительные упущения - 0,75

3.3 - не выполнены исследования, консультации неполные, неполное выполнение цели посещения - 0,5

3.4 - цель посещения не достигнута:

по предотвратимым причинам - 0

по непредотвратимым причинам (каким)

3.5 - заполнить строки 10, 11, 12 (см. выше)

Раздел IV. Заключение и предложения эксперта

Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются мероприятия по их устранению адаптированные к условиям конкретного ЛПУ оказывавшего амбулаторно-поликлиническую помощь. Прежде всего, выделяются врачебные ошибки послужившие непосредственной причиной негативных медицинских или социальных последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения, необходимость ухода и др.).

В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического и реабилитационно-оздоровительного процессов в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской помощи. В целях выявления причин неэффективного использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене в заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике, дублирование исследований и консультаций без необходимости, послуживших причинами дополнительного расхода материальных ресурсов.

Если больной выписан из стационара и посещал врача после выписки, в обязательном порядке в заключении указать преемственность в ведении пациента.

Экспертом дается оценка направления на госпитализацию. При этом эксперт должен указать:

1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию (анализы, консультации).

2. При наличии показаний - не направлен или направлен без показаний в стационар.

3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания (оценка диспансеризации).

В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой санкции указать, за что предъявлена санкция.

"Акт" подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав. отделением), при наличии удержания финансовых средств "Акт" подписывается экономистом больницы.