Приложение N 2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики (утратило силу)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения УР и Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2006 г. N 67/35 настоящее Положение изложено в новой редакции

См. текст Положения в предыдущей редакции

Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории Удмуртской Республики
(утв. приказом МЗ УР и УТФОМС от 22 февраля 2006 г. N 67/35)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей", Федеральным Законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального Закона от 29.12.2004 г. N 122-ФЗ), постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г., Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики, утвержденными постановлением Правительства Удмуртской Республики от 25.07.2005 г. N 112, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77", Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" от 12.05.99 г., Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2005 г. N 844/30-3 "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" с изменениями и дополнениями от 25.05.2005 г. N 2530/30-3 и от 19.07.2005 г. N 3484/30-3, Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

Положение устанавливает порядок контроля качества медицинской помощи на основе единых организационных и методических принципов в системе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут ЛПУ за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения ЛПУ условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи.

В ЛПУ, действующих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи используется методика расчета интегрального показателя - уровня качества лечения (далее - УКЛ). Интегральный показатель УКЛ состоит из оценки следующих разделов лечебно-диагностического процесса:

1) Оценка набора диагностических мероприятий на соответствие медицинскому стандарту (ОНДМ) может иметь одно из пяти значений:

- диагностическое обследование не проводилось (с указанием причины) - 0;

- выполнены мало информативные обследования - 0,25;

- обследование проведено наполовину, не вовремя, некачественно собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной нетрудоспособности) - 0,5;

- обследование проведено с некоторыми упущениями (не проведены необходимые дополнительные обследования, консультации для уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены сроки обследования пациента) - 0,75;

- обследование проведено согласно медицинскому стандарту - 1,0.

2) Оценка постановки диагноза (ОД) может иметь одно из пяти значений:

- поставленный диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0;

- диагноз не соответствует МКБ-10, медико-экономическому стандарту, диагноз поставлен поздно (не в установленные сроки) - 0,25;

- диагноз неполный, неразвернутый, т.е. не отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения, - 0,5;

- в развернутом клиническом диагнозе не указан элемент полного диагноза, один из элементов, не указаны степени недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности - 0,75;

- поставлен развернутый клинический диагноз основного, сопутствующего заболевания и осложнений в соответствии с классификацией, выполнены все требования оформления медицинских документов - 1,0.

3) Оценка набора лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствие медицинскому стандарту (ОНЛМ) может иметь одно из пяти значений:

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводились (с указанием причины) - 0;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия, назначение медикаментов без показаний, без указания дозы - 0,25;

- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие к осложнениям и удлинению сроков лечения - 0,75;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены в соответствии с медицинскими стандартами - 1,0.

4) Оценка стандарта по критерию качества (ОК) может иметь одно из пяти значений:

- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в медицинском стандарте, отсутствуют; возникло осложнение или инвалидность, которые могли быть предотвратимы - 0;

- пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнения, трудоспособность не восстановлена - 0,25;

- незначительные улучшения здоровья при выраженных отклонениях результатов параклинических исследований от нормативных значений - 0,5;

- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-оздоровительного процесса реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей - 0,75;

- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым и заложенным в медицинский стандарт - 1,0.

Расчет интегрального показателя производится по формуле:

          ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК

    УКЛ = ---------------------

                   4

Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки стандарта по критерию качества (ОК) конечного результата в следующих случаях (расчет на три показателя):

- при отказе больного от стационарного лечения после нескольких дней госпитализации (при наличии письменного заявления пациента);

- при переводе больного в специализированные лечебно-профилактические учреждения для дальнейшего лечения;

- при летальном исходе (при непредотвратимости летального исхода);

- когда родители забирают детей из стационара до окончания лечения (при наличии письменного заявления родителей).

Оценка качества медицинской помощи должна выступать как механизм обратной связи и как способ получения информации о предоставляемой медицинской помощи, ее недостатках, структуре, необходимой для определения и дальнейшей корректировки стоимости лечения в условиях поликлиники и стационара.

Инструментом, позволяющим объективно оценить потребность поликлиники в финансовых средствах для оказания медицинской помощи оптимального объема и качества, является проведение экспертизы качества и расчета стоимости законченного случая лечения в соответствии с определенной технологией.

Определение структуры законченного случая лечения через оценку качества медицинской помощи в условиях поликлиники включает в себя следующие этапы:

1) Выявление использованных ресурсов (консультации специалистов, перечень методов диагностики, лекарственных средств, лечебные мероприятия, проведенные в условиях поликлиники); оценка обоснованности их проведения.

2) Количественная оценка указанных ресурсов (число врачебных посещений, длительность лечения в днях, количество инструментальных и лабораторных исследований, манипуляций, количество лечебных мероприятий).

Структурно законченный случай представляет собой набор медицинских услуг, расчет стоимости которых осуществляется в соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения РФ и РАМН 10 ноября 1999 г. N 01-23/4-10/ N 01-02/41, а стоимость законченного случая лечения включает в себя стоимость составляющих его медицинских услуг.

Законченный случай лечения в поликлинике по отдельным нозологическим формам может являться одной из форм оценки врачебной деятельности.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разработан Министерством здравоохранения Удмуртской Республики на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").

Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз в Удмуртской Республике используется единая методика проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Для обмена информацией по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в реестрах пролеченных больных к оплате содержатся результаты ведомственного контроля качества по каждому случаю оказания медицинской помощи в подразделениях ЛПУ.

4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе ОМС Удмуртской Республики

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе ОМС как части Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Удмуртской Республики, бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение рационального использования средств ОМС.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховые медицинские организации (далее - СМО) и Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - УТФОМС).

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи СМО и УТФОМС совместно с Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Минздрав УР) формируют регистр внештатных медицинских экспертов. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приложение N 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77"). В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с Минздравом УР могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация и проведение медицинской, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 29.12.2004 г. N 122-ФЗ), и контроля обоснованности размеров оплаты медицинской помощи из средств ОМС;

- повышение ответственности ЛПУ за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, методами экономического воздействия;

- получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи;

- обеспечение совместно с органами управления здравоохранением единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей и иных медицинских кадров;

- обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности ЛПУ через систему ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Удмуртской Республики, бесплатной медицинской помощи;

- материалами аккредитации и лицензирования медицинского учреждения;

- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;

- медико-экономическими стандартами медицинской помощи, утвержденными в Удмуртской Республике;

- общепринятыми нормами клинической практики.

5. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

СМО и УТФОМС организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют медицинские эксперты, включенные в список экспертов, утвержденный приказом МЗ УР и УТФОМС от 19.04.2004 г. N 152/56 "Об утверждении списка экспертов".

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". Всем сотрудникам УТФОМС и СМО, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинской помощи в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, в том числе медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в соответствии с федеральным законодательством.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь штатными специалистами (экспертами-организаторами) СМО (УТФОМС) с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа экономико-статистической информации.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.

Результат первичного контроля может быть поводом для организации в ЛПУ целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Различаются плановые (выборочные), целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом ЛПУ должны проводиться в периоды, определенные для данного ЛПУ графиком проверок, не реже 1 раза в год. График плановых проверок разрабатывается УТФОМС совместно с СМО по согласованию с Минздравом УР и доводится до всех заинтересованных сторон. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в каждом ЛПУ за проверяемый период.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя (при согласии пациента) на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания) и др.

Медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится ежемесячно в ЛПУ, отобранных в результате первичной экспертизы счетов и персонифицированных реестров рецептов на отпущенные лекарственные средства. Первичная экспертиза производится специалистами УТФОМС в соответствии с Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной помощи, утвержденным приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234.

Эксперт-организатор СМО (УТФОМС) и руководитель ЛПУ должны согласовать между собой место, порядок и время проведения экспертизы за проверяемый период.

Эксперту СМО (УТФОМС) выдается на проведение экспертизы план-задание, который формируется по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу ОМС.

На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.п.). По договоренности с руководством ЛПУ, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Медицинская документация, необходимая для проведения экспертизы, должна выдаваться с оформлением Акта передачи.

Эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с пребыванием застрахованного в ЛПУ, имеет право приглашать (во взаимосогласованном порядке) лечащих врачей и (или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений ЛПУ с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

По итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ оформляются отчетные документы в соответствии с Порядком оформления результатов контроля качества медицинской помощи (Приложение 1).

С целью обработки информации по вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи (ВЭКМП) и медико-экономической экспертизе, проведения анализа и систематизации полученных результатов УТФОМС и СМО используют автоматизированную систему "Учет медицинских экспертиз и расчет удержания финансовых средств с ЛПУ".

Врач-эксперт оформляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", "Акт экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом", "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике", "Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП" по отделению. Оформленные акты обсуждаются в ЛПУ на уровне заведующего отделением, и подписываются врачом-экспертом, заведующим отделением, начмедом или заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В УТФОМС представляются только акты с финансовыми удержаниями.

Эксперт-организатор заполняет "Реестр медицинских экспертиз и актов экспертного контроля КМП" по ЛПУ и форму "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы реестров".

По результатам экспертизы также оформляется "Акт-справка по проверке качества оказанной медицинской помощи" с предложениями по устранению недостатков в лечебно-диагностическом процессе, подписывается врачом-экспертом страховой медицинской организации, главным врачом или начмедом, оформляется в 3-х экземплярах - для СМО, УТФОМС и ЛПУ.

По результатам целевой экспертизы оформляется Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Очная экспертиза проводится врачами-экспертами в процессе оказания медицинской помощи конкретному застрахованному по обращениям застрахованных и при плановых проверках СМО, УТФОМС, отделениями клинико-экспертной работы ГУЗ "1 Республиканская клиническая больница" и ГУЗ "Республиканская детская клиническая больница".

Основной задачей очной экспертизы является оценка качества и условий оказания медицинской помощи в процессе реализации медицинских услуг с учетом удовлетворенности пациента. Врач-эксперт проводит осмотр пациента совместно с лечащим врачом (и) или заведующим отделением, изучает его медицинскую документацию, условия пребывания.

При очной экспертизе пациента, который находится в стационаре менее половины срока, предусмотренного по МЭС, заполняется "Акт освидетельствования застрахованного". Данные опроса и контрольного осмотра отражаются в экспертном заключении. Уровень качества лечения в данном случае не подсчитывается. Если пациент находится в отделении половину и более срока, предусмотренного МЭС основного заболевания, при очной экспертизе заполняются 2 акта - "Акт освидетельствования застрахованного" и "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре" - и учитываются как 2 экспертизы.

В заключении эксперта по результатам очной экспертизы должны отражаться недостатки при оказании медицинской помощи, подлежащие коррекции до конца срока госпитализации, а также отмечается факт соблюдения (или несоблюдения) условий реализации Территориальной программы ОМС.

При очной экспертизе в процессе оказания медицинских услуг отражается факт приобретения пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения только в случае наличия документов (товарный и кассовый чек из аптеки), подтверждающих это.

По результатам медико-экономического контроля оформляются Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ в соответствии с приложениями 2-5 Порядка организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденного приказом УТФОМС от 30.12.2005 г. N 234 "Об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет УТФОМС в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

Ежеквартально СМО предоставляют отчет в УТФОМС о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью ПГ.

УТФОМС осуществляет контроль за выполнением СМО обязанности проведения экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы; проводит организационную и координирующую работу по контролю качества медицинской помощи, обобщает и анализирует накопленные материалы и на их основе разрабатывает и внедряет в работу необходимые нормативные и методические документы.

По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и УТФОМС совместно с СМО и ЛПУ проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, а также случаев назначения и выписки лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, с нарушениями действующего законодательства, подтвержденных "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", "Актом экспертной оценки качества лечения стационарного пациента с летальным исходом", "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике" или "Актом медико-экономического контроля лекарственной помощи", страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинской помощи не освобождает ЛПУ от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

6. Обжалование и разрешение споров в результате частичной или
полной неоплаты медицинской помощи

При несогласии ЛПУ с результатами экспертизы качества медицинской помощи или размерами удержания денежных средств, споры между сторонами решаются Согласительной комиссией по досудебному разрешению споров в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики, утвержденной Правлением УТФОМС от 05.06.97, и (или) клинико-экспертной комиссией Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, утвержденной приказом МЗ УР N 64 от 03.03.2003 г., в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При не достижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.