Приказ Министерства здравоохранения УР и Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 26 июля 2004 г. N 272/108 "О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению Удмуртской Республики"

Приказ Министерства здравоохранения УР и Удмуртского
территориального фонда обязательного медицинского страхования
от 26 июля 2004 г. N 272/108
"О совершенствовании системы контроля качества
медицинской помощи населению Удмуртской Республики"

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 363/77 от 24.10.96 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" от 12.05.99, в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Удмуртской Республики приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики (Приложение 1).

1.2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики (Приложение 2).

1.3. Требования к медицинским учреждениям по ведению медицинской документации для обеспечения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Приложение 3).

2. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений, врачам-экспертам страховых медицинских организаций (СМО), УТФОМС руководствоваться в работе по контролю качества медицинской помощи населению Удмуртской Республики положениями настоящего приказа.

3. Главному внештатному специалисту МЗ УР по клинико-экспертной работе Семиволковой Н.В. и начальнику Управления по вопросам медицинского страхования УТФОМС Бабушкиной Е.Г.

3.1. Оказывать организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения, СМО и филиалам УТФОМС по вопросам контроля качества медицинской помощи.

3.2. Провести семинары с врачами ЛПУ, ответственными за клинико-экспертную работу, врачами-организаторами СМО и филиалов УТФОМС об организации системы контроля качества медицинской помощи.

4. Считать утратившим силу приказ МЗ УР и УТФОМС от 07.08.1997 г. N 182/59 "О совершенствовании системы качества медицинской помощи населению Удмуртской Республики".

5. Контроль за исполнением приказа возложить за заместителя министра здравоохранения Удмуртской Республики Ромаданову Т.В. и начальника Управления по вопросам медицинского страхования УТФОМС Бабушкину Е.Г.

Министр здравоохранения

Удмуртской Республики

В.А.Мерзляков

И.о.исполнительного директора Удмуртского

территориального фонда обязательного

медицинского страхования

С.Г.Шадрин

Приложения
к Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории УР

Приложение 1

Инструкция
по заполнению "Акта экспертной оценки качества медицинской
помощи в стационаре" и "Акта экспертной оценки качества
медицинской помощи в поликлинике"

"Акт экспертной оценки качества лечения медицинской помощи в стационаре" и "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике" (дальше - "Акты") являются учетно-отчетными документами. "Акты" заполняются в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом по итогам экспертной проверки (первичной и реэкспертизы).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В названии акта слово "лечения" является лишним

"Акты" являются:

- основанием для удержания финансовых средств с ЛПУ по результатам проверок СМО, УТФОМС, филиалами УТФОМС в случае выявления несоответствия лечения медицинскому стандарту и (или) дефектов в оказании медицинской помощи;

- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС;

- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начислении ему заработной платы.

"Акты" хранятся в СМО в течение 5 лет и предъявляются по требованию вышестоящей организации.

1) Оформление "Акта экспертной оценки качества медицинской
помощи в стационаре"
(форма Акта прилагается)

Раздел I. Исходные данные пациента.

Графа 1.1 (Ф.И.О. пациента) - вписывается Ф.И.О., в этой же графе указывается возраст пациента.

Графа 1.2 - вписывается N истории болезни.

Графа 1.3 - вписывается N страхового полиса (из реестра, истории болезни).

Графа 1.4 - диагноз клинически основного заболевания (из реестра).

Графа 1.5 - код МЭС основного заболевания по реестру.

Графа 1.6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце (согласно приказу УТФОМС).

Графа 1.7 - тариф лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом отклонения и коэффициента индексации по тарифу МЭС.

Графа 1.8.1 - план койко-дней согласно МЭС.

Графа 1.8.2 - факт койко-дней по истории болезни.

Графа 1.8.3 - факт койко-дней по реестру.

Графа 1.9 - УКЛ по договору (сертификату) - из Договора с ЛПУ.

Раздел II. Экспертиза.

2.1. Госпитализация.

2.1.1 - Госпитализация - указать дату.

2.1.2 - Выписка - указать дату.

2.1.3 - Выводы по госпитализации (нужное подчеркнуть)

Обоснованная - ставится в случаях госпитализации:

- пациентов с острыми, подострыми и обострениями хронических заболеваний (или синдромов), нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, оперативном лечении либо круглосуточном врачебном наблюдении, требующими пребывания в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с травмами, отравлениями, родами, патологией беременности, требующие# стационарного лечения в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов с целью проведения диагностических исследований или лечения, требующих стационарного режима в медицинском учреждении данного уровня лицензирования и соответствующего медицинского профиля;

- пациентов - носителей возбудителей инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям.

Необоснованная - в прочих случаях, не изложенных выше.

2.1.4 - Выводы по выписке (нужное подчеркнуть)

Своевременная - достигнут конечный результат по медицинскому стандарту:

- выздоровление - это полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого (хронического) заболевания;

- ремиссия - это этап течения хронического заболевания, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его проявлений;

- улучшение - явная положительная динамика клинических и лабораторно-инструментальных данных;

- без перемен - отсутствие динамики в течение основного заболевания или в случаях прогрессирования безусловно неизлечимых болезней, когда ввиду особо тяжелого характера их течения даже полное выполнение медицинских технологий не позволяет достигнуть стабилизации процесса.

Несвоевременная:

- не достигнут конечный результат по медицинскому стандарту или ухудшение - в случае отрицательной динамики основного заболевания или развития его осложнений.

При необоснованной длительности пребывания пациента в стационаре и без документального подтверждения фактов реализации медицинских услуг вписать число дней.

2.2. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ).

Полный объем - 1,0

Не выполнены исследования - указать причину:

- дефицит ресурсов кадров, отсутствие аппаратуры, дефект обследования догоспитального этапа;

- перевод в другое отделение, другое медицинское учреждение, на амбулаторный этап лечения, преждевременная выписка, смерть, т.е. когда было реально невозможно выполнить обязательные по стандарту исследования, необходимые для постановки правильного, своевременного, обоснованного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ).

2.3.1 (весь объем) ставится в случае соответствия стандарту лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической фармакотерапии.

2.3.2-2.3.4 (незначительные упущения) ставится тогда, когда невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества медицинского стандарта;

медикаментозное лечение без базовой терапии;

(неполный объем) ставится в случае невыполнения необходимого курса патогенетического лечения (в соответствии с правилами клинической фармакотерапии) требующегося для достижения критериев качества медицинского стандарта по основному заболеванию.

2.3.5 ставится в случае невыполнения стандарта лечения, при отсутствии листа назначения или отсутствие# отметок о выполнении назначенного лечения.

2.4. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)

2.4.1 (достигнуты) в случае достижения критериев качества в соответствии с медицинским стандартом с обязательным отражением этого факта в истории болезни.

2.4.2-2.4.5 - ставятся в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

2.5. Оценка диагноза (ОД)

2.5.1 - (развернутый, полный диагноз) в диагнозе отражены степень тяжести, форма, стадия, функция и другие структурные элементы общепринятой классификации основного заболевания.

2.5.2-2.5.4 - когда нарушены положения Кода 6.1 данной графы.

2.5.5 - когда диагноз не соответствует объективным данным и диагностическим критериям.

2.6, 2.7 - нужное подчеркнуть.

2.8 - указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если диагноз в реестре, в истории болезни и эксперта совпадают можно написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание, которое послужило поводом для обоснованной госпитализации, либо по отношению к которому были произведены основные затраты по диагностике и лечению (код МЭС).

Экспертом может изменяться диагноз в следующих случаях:

- необоснованного завышения тяжести заболевания без достоверного отражения этого в медицинской документации;

- другие случаи необоснованного отнесения заболевания к более дорогостоящему без объективного подтверждения этого в документации;

- случаи предъявления к оплате нелицензированных технологий при плановой госпитализации;

- дорогостоящие виды медицинской помощи при определенных нозологиях не входящих в Территориальную программу ОМС.

2.9 - УКЛ (эксперта).

2.10 - оценка качества ведения документации

от 0 до 1,0.

Раздел III. Экспертное заключение.

Экспертное заключение является конечным результатом медицинской экспертизы конкретного случая и должно состоять из "медицинской" и "экономической" частей.

Медицинская часть должна содержать мотивированную идентификацию всех врачебных (технических) ошибок, допущенных при заполнении медицинской документации и оказании медицинской помощи, с обозначением полного спектра их последствий. В первую очередь выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента.

В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания медицинской помощи. При недостижении критериев качества по данному медицинскому стандарту надо указать, какие из критериев не были достигнуты.

В случае удержания финансовых средств с ЛПУ указывается код согласно Приложений 3, 4 "Положения о финансовом взаимодействии (ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования" и производится расчет удержания.

"Акт" обязательно должен быть подписан экспертом СМО, а также заведующим отделением ЛПУ (или руководителем ЛПУ). В случае удержания финансовых средств "Акт" подписывается экономистом больницы.

Заключение по качеству оформления медицинской документации (в расчет УКЛ не входит):

- не представлена медицинская документация - 0;

- представлена медицинская документация, но не читаемая - 0,25;

- медицинская документация оформлена не в соответствии с требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы, листы назначений, отсутствие направления на госпитализацию) - 0,5;

- незначительные упущения в оформлении медицинской документации - 0,75;

- медицинская документация оформлена в соответствии с нормативными документами - 1,0;

При оценке экспертом качества оформления медицинской документации 0,5 и ниже удержание финансовых средств с ЛПУ по пункту 10 Приложения 3 "Положения о финансовом взаимодействии (ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования".

2) Оформление "Акта экспертной оценки качества
медицинской помощи в поликлинике"
(форма Акта прилагается)

ЛПУ -

Дата экспертизы -

Эксперт -

Лечащий врач (Ф.И.О.) - по коду врачебной специальности

Раздел I. Исходные данные пациента.

1.1 - Ф.И.О. и возраст пациента (дата и год рождения)

1.2 - код страховой организации

1.3 - номер страхового полиса

1.4 - место работы пациента

1.5 - подчеркивается вид обращения:

Вид обращения определяется врачом (экспертом) на основании анализа записей в амбулаторной карте. Первичным случаем поликлинического обслуживания считается первый в данном календарном году случай обращения с данной целью. При этом случаи обращения, связанные с острыми заболеваниями, всегда будут экстренными и первичными.

При хронических заболеваниях могут быть как первичные, так и повторные случаи обращения, часть из которых плановые (при диспансерном учете).

1.6 - цель посещений (нужное подчеркнуть):

а) заболевание

б) медосмотр

в) консультации.

г) диспансерное наблюдение

д) заполнение санаторно-курортной карты, посыльного листа на МСЭК, выписки справок и рецептов фиксируются как самостоятельная цель посещения.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

ж) ответы на запросы, выписки из амбулаторной карты по трудовым, жилищно-экономическим или юридическим проблемам можно отнести к прочим целям и отметить и др.

1.7 - место оказания медицинской помощи (подчеркнуть)

1.8 - диагноз основной

1.9 - шифр МЭС (при его наличии)

1.9.1. - МКБ-10

1.10 - количество посещений по данному заболеванию

1.10.1 - количество посещений по медицинскому стандарту (при его наличии)

1.10.2 - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС

1.11 - УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ

Раздел II. Экспертиза законченного случая.

2.1. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ).

2.1.1. Полный объем 1,0

Обследование проведено согласно медицинскому стандарту. Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных данных, лабораторно-инструментальных исследований, консультаций узких специалистов.

2.1.2. Незначительные упущения при сборе информации о больном (затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.) - 0,75

2.1.3. Половинные исследования - 0,5

Дефекты допущенные при сборе информации о пациенте затруднили или могли затруднить процесс лечения и реабилитации; обследования не полное; проведено не вовремя; анамнез собран некачественно; без учета предшествующего лечения; не учтены причины настоящего ухудшения.

2.1.4. Малоинформативные исследования - 0,25

Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий.

В случае непроведения в ЛПУ тех или иных лабораторно-инструментальных методов исследований эксперт должен указать по какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры или расходных материалов, недостаточное финансирование и отсутствие подготовленных кадров).

2.1.5. Обследование не проводилось - 0

Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25 %.

2.2. Выполнение стандарта лечения. (ОНЛМ)

2.2.1. Полный объем - 1,0

Лечебно-оздоровительные мероприятия назначены в соответствии с медицинским стандартом (оценивается медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др.).

2.2.2. Незначительные упущения - 0,75

Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям или удлинению сроков лечения.

2.2.3. Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5

Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу обращения, их выполнение не способствовало значительному улучшению состояния пациента.

2.2.4. Выполнены отдельные мероприятия - 0,25

Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения и др.

2.2.5. Лечебно-оздоровительные мероприятия не назначены - 0

Экспертом указывается показанное, но не назначенное лечение; показанное лечение получил, полипрагмазия, т.е. назначение 2 и более однотипных видов медикаментов, имеющих общую природу и точки приложения (антибиотики, спазмолитики, ферменты, однородные, физиопроцедуры и др.).

Необоснованное назначение лечебных мероприятий снижает оценку лечебных мероприятий на 25 %.

2.3. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК).

2.3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого конкретного случая) результаты достигнуты - 1,0

а) выздоровление - полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания

б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинико-лабораторных проявлений хронического заболевания

в) улучшение - явная положительная динамика клинико-лабораторных показателей хронической патологии

г) без перемен - отсутствие динамики в течение патологического процесса, когда ввиду особой тяжести, даже полное выполнение современных медицинских технологий не может повлиять на их течение.

2.3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75

В целом ожидаемые результаты лечебно-реабилитационных мероприятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых лабораторно-инструментальных параметров, отражающих функциональные нарушения отдельных органов и систем организма, не влияющих на дальнейший трудовой прогноз.

В строке "а" Раздела III указываются те параметры, нормализация которых не достигнута при назначенном лечении.

2.3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5

При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются выраженные отклонения результатов параклинических исследований от нормы.

2.3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует - 0,25

Пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнений, трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в течение месяца с подобными жалобами. При отказе пациента от оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимаются во внимание - план лечения, санитарно-просветительная работа с больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной карте.

2.3.5. Эффекта от назначенного лечения нет - 0.

2.4. Оценка диагноза (ОД)

2.4.1. Развернутый, полный - 1,0

Согласно МКБ-10

Полный, развернутый диагноз основного и сопутствующего заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.

2.4.2. Не указан один из элементов диагноза - 0,75

В полном диагнозе имеются незначительные упущения.

2.4.3. Диагноз неполный - 0,5

В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса, степень выраженности, локализация, осложнения и др.).

2.4.4. Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, установлен поздно - 0,25.

2.4.5. Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным - 0

При несвоевременной (поздней) установке диагноза эксперт решает вопрос о влиянии данного обстоятельства на эффективность лечения и общую оценку качества оказания медицинской помощи.

2.5. Нужное подчеркнуть.

2.6. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии с выставленным диагнозом можно указать "тот же".

2.7. Направление на госпитализацию (нужное подчеркнуть).

Следует указать плановый и экстренный характер госпитализации. При плановой госпитализации следует отразить уровень догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не обследован). При экстренной госпитализации следует оценить профильность и уровень медицинской помощи в стационаре, куда направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен лечиться в стационаре данный пациент. (Например, по состоянию мог лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы направлен в республиканское ЛПУ.)

2.8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0

2.9. Оценка качества оформления документации проводится экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению медицинских документов в системе ОМС. Нужное подчеркнуть: хорошо - при полном соответствии, удовлетворительно - при наличии отдельных замечаний, неудовлетворительно - при выраженных дефектах оформления или отсутствии медицинской амбулаторной карты.

2.10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная амбулатория, участковая больница, центральная районная больница, республиканские ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.11. Заполняется при проведении экспертизы в республиканском ЛПУ. Нужное подчеркнуть.

2.12. Отражается как соблюдается преемственность, т.е. первичный осмотр участковым врачом или врачом общей практики с последующим направлением к другим специалистам. Заполняется при проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице. Нужное подчеркнуть.

Раздел III. Экспертиза незаконченного случая

(при этом раздел II не заполняется, кроме строк 10, 11, 12)

На основе всех представленных учетно-отчетных и медицинских документов проводится анализ полноты достижения целей и задач посещения пациента к врачу (или врача на дому):

3.1 - выполнено в полном объеме - 1,0

3.2 - незначительные упущения - 0,75

3.3 - не выполнены исследования, консультации неполные, неполное выполнение цели посещения - 0,5

3.4 - цель посещения не достигнута:

по предотвратимым причинам - 0

по непредотвратимым причинам (каким)

3.5 - заполнить строки 10, 11, 12 (см. выше)

Раздел IV. Заключение и предложения эксперта

Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются мероприятия по их устранению адаптированные к условиям конкретного ЛПУ оказывавшего амбулаторно-поликлиническую помощь. Прежде всего выделяются врачебные ошибки послужившие непосредственной причиной негативных медицинских или социальных последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения, необходимость ухода и др.).

В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического и реабилитационно-оздоровительного процессов в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской помощи. В целях выявления причин неэффективного использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене в заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике, дублирование исследований и консультаций без необходимости, послуживших причинами дополнительного расхода материальных ресурсов.

Если больной выписан из стационара и посещал врача после выписки, в обязательном порядке в заключении указать преемственность в ведении пациента.

Экспертом дается оценка направления на госпитализацию. При этом эксперт должен указать:

1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию (анализы, консультации).

2. При наличии показаний - не направлен или направлен без показаний в стационар.

3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания (оценка диспансеризации).

В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой санкции, указать, за что предъявлена санкция.

"Акт" подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав. отделением), при наличии удержания финансовых средств "Акт" подписывается экономистом больницы.

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре

ЛПУ _________________________________ отделение ______________________

Дата экспертизы ______________ эксперт _______________________________

                                                   Ф.И.О.

I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента __________________________ Возраст ______________

1.2. N истории болезни __________ 1.3. N страхового полиса ___________

1.4. Диагноз клинический: - основного заболевания

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

1.5. КОД МЭС основного заболевания ___________________________

1.6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце _______

1.7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) ___________________

1.8. Срок лечения: 1.8.1. План ____________ 1.8.2. Факт по истории болезни ____________

1.8.3. Факт по реестру ____________________

1.9. УКЛ по договору (сертификату) ________

II. Экспертиза

Анализ данных (подчеркнуть, вписать)

2.1. Госпитализация.

    2.1.1. Госпитализация дата _______________________

    2.1.2. Выписка дата ______________________________

    2.1.3. Выводы по госпитализации __________________ обоснованная

    __________________________________________________ необоснованная

    2.1.4. Выводы по выписке _________________________ своевременная

    __________________________________________________ несвоевременная

2.2. Выполнение стандарта обследования

     (ОНДМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  не выполнены исследования

    2.2.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.2.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.2.3. половинные исследования - 0,5    __________________________

    2.2.4. малоинформ. исследования - 0,25  перевыполнены исследования

    2.2.5. обследов. не производилось - 0   __________________________

2.3. Выполнение стандарта лечения

     (ОНЛМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    2.3.1. полный объем - 1,0               не выполнено лечение:

    2.3.2. незначит. упущения - 0,75        __________________________

    2.3.3. леч. меропр. не соответ.         __________________________

           диагнозу - 0,5                   __________________________

    2.3.4. выполн. отдельные мероприятия -  полипрагмазия ____________

           0,25                             __________________________

    2.3.5. лечебно-оздоровит. мероприятия

           не выполнены - 0

2.4. Выполнение стандарта по критерию

     качества (ОК) _______________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  нет нормализации _________

    2.4.1. достигнуты - 1,0                 __________________________

    2.4.2. не достигн. незначит. - 0,75     __________________________

    2.4.3. достигнуты наполовину - 0,5      __________________________

    2.4.4. выписан преждевременно,          __________________________

           заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________

    2.4.5. не достигнуты - 0                __________________________

2.5. Оценка диагноза (ОД) ________________  __________________________

    2.5.1. развернутый, полный - 1,0                от 0 до 1

2.5.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточно и т.д.) - 0,75

2.5.3. неполный - 0,5

2.5.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу, диагноз поставлен поздно - 0,25

2.5.5. несоответствие клинико-диагностическим данным - 0

2.6. Наличие осложнений в течение заболевания:  есть

                                                нет

2.7. Осложнения обусловлены:

2.7.1. Наличием отягощающих факторов, возраст, аллергия, сопутствующие заболевания

2.7.2. Неквалифицированной диагностикой

2.7.3. Неквалифицированным лечением

2.8. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________

    __________________________________________________________________

    __________________________________________________________________

2.9. УКЛ (эксперта) ___________________________

                             от 0 до 1

2.10. Оценка качества оформления документации ________________________

согласно Положению о контроле качества медицинской помощи в

системе ОМС на территории УР

    III. Заключение и предложения эксперта ___________________________

                                                 (краткий перечень

____________________________________________________________________ __

недостатков в диагностике, лечении больного и в оформлении

медицинских документов)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

IV. Финансовые удержания (Приложение 2)

Код по Положе- нию	Финансовые удержания согласно Положению и по Муссону	Расчет удержаний финансовых средств
		СМО	филиал УТФОМС	УТФОМС
1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (УКЛ ниже договорного)
2.	Завышение стоимости лечения, несоответствие кода нозологии
3. 3.1.	Необоснованная госпитализация: Превышение дней госпитализации при достижении клинического результата
4.	Нарушения в оформлении счетов- реестров, несоответствие к/дней в реестре с историей болезни
5-17. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 17.	Прочие, в т.ч.: Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи; Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; Другое (5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Взимание платы за медицинскую помощь по ОМС. Действия, препятствующие оценке КМП

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала    __________ ______________ ________

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Заведующий отделением ЛПУ       __________ ______________ ________

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Экономист ЛПУ                   __________ ______________ ________

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Врач-организатор филиала УТФОМС __________ ______________ ________

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Экономист филиала УТФОМС        __________ ______________ ________

                                  подпись   Фамилия, И.О.   дата

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике

ЛПУ (указать структурное подразделение) ______________________________

Дата экспертизы _______________ эксперт (Ф.И.О.) _____________________

Лечащий врач (Ф.И.О.) ________________________________________________

I. Исходные данные пациента

1.1. Ф.И.О. пациента ______________ дата и год рождения ______________

1.2. Код страх. организации _______ 1.3. N страхового полиса _________

1.4. Место работы _________________

      1.5. Вид обращения:                 1.6. Цель посещений (по поводу

   экстренное, плановое (подчеркнуть)     заболевания,  медосмотр,

   первичное, повторное (подчеркнуть)     заполнение сан.-кур. карты,

                                          профприем детей, консультация,

                                          диспансерное  наблюдение,

                                          направление  на  МСЭК,  выписка

                                          справки  и  рецепта  и  др.)

1.7. Место оказания медицинской помощи: в поликлинике, на дому,

стомат. поликлинике, женс. консультации, диспансере (подчеркнуть).

1.8. Диагноз основной ________________________________________________

1.9. Шифр МЭС (при наличии стандарта) ______ 1.9.1. Шифр МКБ-10 ______

1.10. Количество посещений: ________________

1.10.1. кол-во посещений по мед. стандарту ___________

1.10.2. стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС _____________

1.11. УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ ____________

II. Экспертиза законченного случая

2.1. Выполнение стандарта обследования

     (ОНДМ) ______________________________  __________________________

__________________________________________          от 0 до 1

__________________________________________ В обследовании не нуждается

2.1.1. полный объем - 1,0                   От обследования отказался

2.1.2. незначит. упущения - 0,75            Не проведены исследования

2.1.3. половинные исследования - 0,5        __________________________

2.1.4. малоинформ. исследования - 0,25      __________________________

2.1.5. обследов. не производилось - 0       Не показаны, но проведены

2.1.6. Консультации специалистов            __________________________

       (подчеркнуть):                       __________________________

     проведены

     показаны, но не проведены

2.1.7. Лабораторно-инструментальные исследования (параклиника)

2.2. Выполнение стандарта лечения

     (ОНЛМ) ______________________________  __________________________

    ______________________________________          от 0 до 1

    ______________________________________  лечение не принимал:

    2.2.1. полный объем - 1,0               __________________________

    2.2.2. незначит. упущения - 0,75        лечение получил __________

    2.2.3. леч. меропр. не соответ.         __________________________

           диагнозу - 0,5                   полипрагмазия ____________

    2.2.4. выполн. отдельные мероприятия -  __________________________

           0,25                             __________________________

    2.2.5. лечебно-оздоровит. мероприятия

           не назначены - 0

2.3. Выполнение стандарта по критерию

     качества (ОК) _______________________  __________________________

    (по законченному случаю) _____________          от 0 до 1

    ______________________________________  нет нормализации _________

    2.3.1. достигнуто - 1,0                 __________________________

    2.3.2. не достигн. незначит. - 0,75     __________________________

    2.3.3. достигнуты наполовину - 0,5      __________________________

    2.3.4. выписан преждевременно,          __________________________

           заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________

           обращается повторно с тем же     __________________________

           заболеванием в течение месяца

    2.3.5. эффекта от назначенного лечения

           нет - 0

2.4. Оценка диагноза (ОД) ________________  __________________________

    2.4.1. развернутый, полный - 1,0                от 0 до 1

    2.4.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточ. и т.д.) -

           0,75

    2.4.3. неполный - 0,5

    2.4.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу,

           диагноз установлен поздно - 0,25

    2.4.5. не соответств. клинико-диагностич. данным - 0

2.5. Наличие осложнений в течение заболевания:   есть

                                                 нет

2.6. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________

_________________________________________________________________

2.7. Направление на госпитализацию (подчеркнуть):

2.7.1. Необоснованное

2.7.2. Обоснованное

2.7.2.1. плановое обследован на госпитализацию достаточно

не достаточно

не обследован

    2.7.2.2. экстренное    направлен по профилю

                           направлен не по профилю

                           по состоянию направлен на необходимый

                           уровень оказания мед. помощи

                           направлен на низкий уровень оказания мед.

                           помощи

                           направлен на более высокий уровень

                           оказания мед. помощи

2.8. УКЛ (эксперта) ______________________

                           от 0 до 1

2.9. Оценка качества оформления документации: Хорошо;

                                              удовлетворительно;

                                              неудовлетворительно.

2.10. Маршрут пациента: Соблюден; не соблюден.

2.11. Принят в республиканском ЛПУ: По направлению; без направления.

2.12. В городском ЛПУ, ЦРБ, направлен к врачу-специалисту:

Участковым врачом или врачом общей практики;

другими врачами; без направления.

III. Экспертиза незаконченного случая (при этом Раздел II не

заполняется, кроме стр.10, 11, 12)

      3.1. Сбор информации, объективно, манипуляции, консультации,

          лабораторно-инструментальные исследования - выполнено в

          полном объеме согласно цели посещения                     - 1,0

      3.2. Незначительные упущения                                 - 0,75

      3.3. Не выполнены исследования, консультации, которые

           повлияли на неполное выполнение цели посещения           - 0,5

      3.4. Цель посещения не достигнута:

           по предотвратимым причинам                                 - 0

           по непредотвратимым причинам (указать каким)

      3.5. Заполнить строки 10, 11, 12

IV. Заключение и предложения эксперта ____________________________

                                            (краткий перечень недостатков

____________________________________________________________________ __

в диагностике, лечении больного и в оформлении медицинских документов,

____________________________________________________________________ __

невыполнение пациентом рекомендаций врача)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Эксперт СМО, УТФОМС, филиала ____________ __________________ _________

                               подпись       Фамилия, И.О.      дата

Заведующий поликлиникой      ____________ __________________ _________

                               подпись       Фамилия, И.О       дата

Экономист ЛПУ                ____________ __________________ _________

                               подпись       Фамилия, И.О.      дата

Приложение 2

Положение
об очной экспертизе пациента в стационаре, находящегося на лечении

Очная экспертиза в процессе оказания медицинской помощи конкретному застрахованному проводится врачами-экспертами по обращениям застрахованных и при плановых проверках СМО, УТФОМС отделениями клинико-экспертной работы 1 РКБ и Детской республиканской клинической больницы.

Основной задачей очной экспертизы является оценка качества и условий оказания медицинской помощи в процессе реализации медицинских услуг с учетом удовлетворенности пациента.

Эксперт проводит осмотр пациента совместно с лечащим врачом (и) или заведующим отделением, изучает его медицинскую документацию, условия пребывания. При очной экспертизе заполняется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", если пациент находится в отделении не менее половины срока, предусмотренного медицинским стандартом основного заболевания.

В медицинской части экспертного заключения "Акт освидетельствования застрахованного", в процессе реализации медицинских услуг, должны отражаться недостатки лечебно-диагностического процесса, подлежащие коррекции до конца срока госпитализации. Эксперт обосновывает свои рекомендации по устранению этих недостатков. В этой же части отмечается факт соблюдения (или несоблюдения) условий, в которых реализуется Территориальная программа.

При очной экспертизе в процессе реализации медицинских услуг отражается факт приобретения пациентом лекарственных средств и товаров медицинского назначения только в случае наличия документов (товарный чек из аптеки), подтверждающие# это.

При очной экспертизе пациента, который находится в стационаре менее половины срока, предусмотренного по МЭС, заполняется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре" (форма Акта прилагается). Уровень качества лечения в данном случае не подсчитывается.

Акт
освидетельствования застрахованного

заполняется при лечении в стационаре менее половины срока,

предусмотренного по МЭС

Ф.И.О. пациента ___________________ ЛПУ, отделение _______________

Ф.И.О. врача-эксперта _____________ Дата экспертизы ______________

Пребывание в стационаре: ______________ __________________________

(указать количество дней) (нормативная деятельность)

Экспертиза

1.	Пациент застрахован:	1) по ОМС, N страхового полиса, название СМО
2.	Госпитализация	плановая экстренная
3.	Осмотр дежурным врачом с момента поступления в течение:
4.	Обследование начато в течение:
5.	Обследование, необходимое для подтверждения диагноза, проведено в течение и объеме:
6.	Лечение начато в течение:
7.	Лечение проводится согласно медицинского стандарту:
8.	За весь период в стационаре не выполнены	обследования: ______________ ____________________________ ____________________________ лечение: ___________________ ____________________________ ____________________________
9.	Оценка пациентом условий пребывания в стационаре: (если оценен критерием "плохо", необходимо конкретизировать)	плохие _____________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ удовлетворительные хорошие отличные
10 .	Оценка пациентом результата лечения (если оценен критерием "плохо", необходимо конкретизировать):	плохой _____________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ удовлетворительный хороший отличный
11	Отзывы пациента о лечащем враче:
12 .	Пациент дополнительно оплачивал:	а) обследование ____________ (указать какое) ____________________________ ____________________________ б) лечение _________________ (указать какое) ____________________________ ____________________________ в) консультации ____________________________ (указать какие) ____________________________ ____________________________
13 .	Пожелания пациента:	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

Заключение эксперта:

Отметить по возможности причины выявленных недостатков, указать их реальные последствия и по возможности меры их устранения.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт (СМО, УТФОМС, филиала УТФОМС) ____________________________

Зав.отделением ___________________________________________________

Приложение 3

Требования
к медицинским учреждениям по ведению медицинской документации
для обеспечения контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Оформлять оперативную медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями:

История болезни стационарного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой номера страхового медицинского полиса);

- время поступления в ЛПУ; приемное отделение; в отделение и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз направившего учреждения;

- жалобы больного;

- анамнез полный и информативный;

- данные объективного (физикального) обследования;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- тактику ведения (план обследования);

- клинический диагноз должен соответствовать МКБ-10;

- дневник ведения больного (интенсивное наблюдение не менее 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение - через 6 часов, план. - не реже 3 раз в неделю, дневник ведения больного ребенка - ежедневно);

- лист назначений с отметками о выполнении;

- температурный лист;

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;

- этапные эпикризы при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть все другие сведения согласно регламентирующим документам:

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови;

- резус-факторе (на титульном листе истории болезни) ф-50; RW;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции в соответствующих случаях;

- протокол операции с обоснованием степени сложности;

- реанимационная карта;

- заключение патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях;

- о введении наркотических препаратов;

- обследование на RW, ВИЧ;

- о выдаче листка нетрудоспособности (N и серия);

- уровень лучевой нагрузки при рентгенологическом и радиологическом исследовании;

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушений режима и т.д.

Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с определением УКЛ.

Все записи должны быть фиксированы по времени осмотра.

В карте выбывшего из стационара (ф.066/у) вносятся сведения о больном в соответствии с историей болезни стационарного больного с точным указанием кода МЭС, шифра по МКБ и УКЛ.

Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях, лабораторно-инструментальных исследованиях, показаниях к госпитализации и т.д.;

- лечебные назначения;

- выписки из истории болезни в случае госпитализации.

История развития ребенка должна содержать:

- оценку физического и нервно-психического развития в эпикризные сроки;

- карту профилактических прививок (ф.63).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о выдаче листка нетрудоспособности (N и серия), льготного рецепта;

- о решении клинико-экспертной комиссии;

- о направлении на МСЭК;

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.

Все записи врача должны быть им подписаны.

2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

3. Предоставлять всю необходимую медицинскую и экономическую документацию врачам-экспертам Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации и обеспечивать условия для их работы в соответствии с Временным положением по организации контроля качества оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины.

4. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности, в случае возникновения у них претензий к качеству лечения, обратиться с жалобой в УТФОМС, проверяющего работу данного ЛПУ (с указанием его адреса и телефона), СМО, ассоциацию врачей.