Приложение N 1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения УР
и Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования
от 26 июля 2004 г. N 272/108

Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской
помощи в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с приказом МЗ РФ N 363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", "О защите прав потребителя" и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики.

1.2. Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Задачи ведомственного контроля:

- оценка рационального использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза качества медицинской помощи пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка для руководителей лечебно-профилактических учреждений рекомендаций, способствующих предупреждению врачебных ошибок и дефектов в работе, направленных на повышение качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

2. Система ведомственного контроля

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений.

2.2. В лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 5 от 24.10.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" анализ процесса оказания медицинской помощи проводится на 5 ступенях экспертизы:

I - заведующий структурным подразделением;

II - заместитель руководителя учреждения, ответственный за клинико-экспертную работу;

III - клинико-экспертная комиссия в лечебно-профилактическом учреждении, возглавляемая главным врачом, или экспертный отдел;

IV - главные внештатные специалисты городов, врачи-эксперты отдела организационно-методической и клинико-экспертной работы 1 Республиканской, Республиканской детской клинической больниц, и экспертного отдела управления здравоохранения г.Ижевска;

V - клинико-экспертная комиссия при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики, главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения.

3. Организация и порядок проведения контроля качества медицинской помощи

1 ступень экспертизы:

Состав экспертов: Заведующий структурным подразделением.

Количество документов: Подлежит экспертизе 100 % законченных случаев по стационарному подразделению, 15 % законченных случаев или 10 карт по каждому врачу по поликлинике в месяц.

Итоги экспертизы: 1. УКЛ лечащих врачей.

2. УКЛ и показатели модели конечных результатов (МКР) подразделения.

3. Дефекты, допущенные врачами.

4. Рекомендуемые управленческие решения по улучшению качества медицинской помощи.

Документы:

1. Журнал качества.

Журнал оценки качества лечения

Дата экспер- тизы	Ф.И.О. врача подраздел	Ф.И.О. б-го N мед. док.	Вид эксперти- зы	ОНДМ	ОД	ОНЛД	ОК	УКЛ	Примеч . и под- пись

2. Акт первой ступени.

Акт I ступени

экспертной оценки качества лечения за "____" ____________ 199__ г.

      по _______________________________________ отделению

1. УКЛ подразделения _____________________ на основании экспертизы

_________________________ /кол-во/ медицинских документов.

2. УКЛ врачей отделения

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача                  УКЛ                    Кол-во мед.

                                                     документов

------------------------------------------------------------------

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

3. Дефекты в работе отделения:

    Дата оформления акта:

                      Подпись:

Ежемесячно на II ступень контроля передаются акты 1 ступени УКЛ и показатели МКР подразделений.

II ступень экспертизы:

Состав экспертов: Заместитель главного врача, ответственный за клинико-экспертную работу.

Количество экспертируемых документов: 30 медицинских документов ежеквартально.

Экспертизе подлежат все экспертные случаи, предусмотренные пунктом 2.4. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24.10.96 года:

- случаи летальных исходов в стационаре и на дому лиц трудоспособного возраста

- внутрибольничного инфицирования

- случаи первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста

- случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагноза.

- случаи с удлиненными и укороченными сроками лечения или временной нетрудоспособности в стационаре и поликлинике (отклонения +/-100 %)

- случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами родственников или пациентов

Экспертиза прочих случаев оказания медицинской помощи обеспечивается методом "случайной" выборки.

Итоги экспертизы:

1. УКЛ и показатели МКР по службе.

2. Расхождение УКЛ подразделений I ступени контроля со II ступенью.

3. Допущенные дефекты в работе по подразделениям.

4. Рекомендуемые управленческие решения, необходимые для устранения выявленных дефектов и предупреждения их повторения.

Документы:

1. Журнал качества 1 ступени (контроль экспертизы 1 ступени).

2. Акт II ступени контроля (ежеквартально).

Акт II ступени

экспертной оценки качества лечения за "____" ____________ 199__ г.

1. УКЛ подразделения

------------------------------------------------------------------

Наименование                   УКЛ               Число медицинских

подразделения                                        документов

------------------------------------------------------------------

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

2. УКЛ учреждения

3. Дефекты, допущенные в работе ЛПУ:

               Дата оформления акта:

               Подпись зам.гл.врача:

III ступень экспертизы:

Состав экспертов: Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Работа в ежеквартальном режиме.

Итоги экспертизы:

1. УКЛ и показатели МКР учреждения.

2. Разрешение сложных в экспертном отношении случаев и взаимных претензий между отделениями.

3. Принятие управленческих решений по учреждению.

Документы:

1. Акт произвольной формы.

2. Результаты экспертизы предыдущих ступеней и клинико-экспертной комиссии.

3. Показатели МКР отделений.

4. Фиксированные замечания по работе структурных подразделений у заместителей главного врача за анализируемый период.

Комиссия разрабатывает и доводит Государственный заказ по моделям конечных результатов работы до всех подразделений ЛПУ, оценивает их работу по модели конечных результатов. В соответствии с договором между Министерством здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями представляет сведения в информационно-аналитическую службу Министерства здравоохранения Удмуртской Республики о выполнении Госзаказа ЛПУ в целом для подведения итогов ежеквартально и по итогам года.

IV ступень контроля:

Состав экспертов: Главные внештатные специалисты и клинико-экспертная комиссия городских отделов и управлений здравоохранения, врачи-эксперты отдела организационно-методической и клинико-экспертной работы 1 Республиканской, Республиканской детской клинической больниц.

Итоги экспертизы:

1. УКЛ лечебно-профилактических учреждений и сравнение с показателями экспертизы I-III ступени.

2. Итоги выполнения Госзаказа ЛПУ.

3. Организация системы контроля качества на всех уровнях внутри лечебно-профилактического учреждения.

4. Показатели качества медицинской помощи (коэффициент медицинской результативности, качества и социологической удовлетворенности).

5. Рекомендации и предложения для руководителей лечебно-профилактических учреждений, способствующих повышению качества медицинской помощи.

6. Реализация управленческих решений и контроль за выполнением предложений предыдущих проверок.

Документы:

1. Акт IV ступени контроля.

Акт-справка

экспертизы качества медицинской помощи IV ступени контроля

по ______________________ отделению _____________________ больницы

1. Мощность, профили.

2. Изменения структуры за текущий год.

3. Характеристика кадров /укомплектованность физическими лицами %

и занятость %, в % квалификация, сроки усовершенствования

врачебного и среднего медперсонала/.

4. Перечень подразделений, достаточность набора помещений.

5. Достаточность оснащения техникой, инструментарием, аппаратурой.

6. Перечень лабораторных исследований.

7. Основные показатели работы службы /при подготовке к коллегии за

последние 3 года/.

8. Качество ведения медицинской документации.

9. Общее число проанализированных документов ________ в том числе

с освидетельствованием больных _____________________________.

10. УКЛ, УКД учреждения ____________________________________.

11. УКЛ, УКД экспертизы ____________________________________.

12. Замечания по 1 ступени:

13. Замечания по II ступени:

14. Замечания III ступени по уровню:

-"_ диагностики:

-"_ лечения:

15. Рекомендации по улучшению организации качества медицинской

помощи:

Подпись эксперта: Подпись главного врача:

Дата:

2. Формализованная таблица клинико-экспертной работы.

Плановый контроль качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях республики проводится экспертным отделом Управления здравоохранения городов республики и отделениями клинико-экспертной работы 1 Республиканской клинической больницы и Республиканской детской клинической больницы в соответствии с планом, утвержденным Министерством здравоохранения и согласованным с лечебно-профилактическими учреждениями не реже 1 раза в год. Сроки проведения плановых экспертиз согласовываются с администрацией учреждения за 5 дней. Руководство ЛПУ обязано представить врачу-эксперту всю необходимую документацию для проведения экспертизы. Каждый случай проведенной экспертизы оформляется в формализованной экспертной карте, которая обсуждается с заведующим отделением и подписывается врачом-экспертом в результате ее статистической обработки рассчитываются показатели характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Готовые данные оформляются в акте IV ступени контроля с предложениями по улучшению качества медицинской помощи.

V ступень контроля:

Состав экспертов: Клинико-экспертная комиссия при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики и комиссия по разработке и контролю за выполнением Госзаказа по модели конечных результатов работы лечебно-профилактическими учреждениями, главные специалисты Министерства здравоохранения.

Итоги экспертизы:

1. Оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений по клинико-экспертной работе.

2. Подведение итогов выполнения Госзаказа по МКР и определение размера премии лечебно-профилактическому учреждению в соответствии с достигнутыми результатами.

3. Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений.

4. Материалы для Министерства здравоохранения Российской Федерации по контролю качества медицинской помощи.

Документы:

1. Сведения о выполнении целевых показателей по лечебно-профилактическим учреждениям республики.

Комиссия по контролю за выполнением Госзаказа по модели конечных результатов работы разрабатывает и доводит Госзаказ до республиканских лечебно-профилактических учреждений и центральных районных больниц республики, возглавляет комиссию заместитель министра. На основании всестороннего изучения деятельности ЛПУ с учетом потребности населения в высококачественной медицинской помощи и выявленных дефектов путем применения всех инструментов контроля качества комиссия принимает решение и направляет деятельность руководства ЛПУ на устранение дефектов, правильное использование материально-технических ресурсов.

4. Методика определения уровня качества медицинской помощи

4.1. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной методике с целью достижения конкретных результатов.

4.2. Определение качества медицинской помощи, как объекта, оценки необходимо для выбора цели, постановки адекватных задач, обоснованных критериев реализации. Ниже приведено определение качества медицинской помощи, разработанное Всемирной организацией здравоохранения.

4.3. Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, т.е. способности врача снижать риск имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

4.4. Адекватным контроль будет при условии наличия обоснованных стандартов, доступных медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, протоколы вскрытий, карты выбывшего из стационара, жалобы пациентов), возможности проведения очной экспертизы.

4.5. Для разработки оценочных систем предлагаются следующие показатели:

4.5.1. УКЛ как среднее арифметическое 4 параметров, включающих в себя оценку набора диагностических мероприятий, оценку диагноза, лечебных мероприятий, конечного результата. Вычисляется в условных единицах и учитывает дефекты допущенные при оказании медицинской помощи.

Основным критерием полноты качества медицинской помощи, оказываемой каждому конкретному пациенту, являются стандарты качества, которые разрабатываются для каждой нозологической формы, с учетом категории сложности курации, сопутствующих заболеваний и дифференцированные по уровню учреждений. Стандарт качества включает в себя набор параметров и показателей, характеризующих состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса лечения, в конце года, а также стандартный набор мероприятий, оптимально необходимый при данном заболевании, перечень лабораторных исследований, функциональных и других результатов, лечебно-реабилитационных мероприятий и процедур. Для определения УКЛ рекомендуются следующие оценочные шкалы:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОНДМ).

- диагностическое обследование не проводилось (указать причину)       - 0

- выполнены отдельные малоинформативные виды исследований          - 0,25

- обследование проведено наполовину, не вовремя,

некачественно собран анамнез (не уточнено течение болезни,

эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения

состояния, отсутствие трудового анамнеза нет четких

сведений о сроках временной нетрудоспособности)                    - 0,50

- обследование проведено с некоторыми упущениями

(не проведены необходимые дополнительные обследования,

консультации для уточнения диагноза и определения тактики

лечения, не соблюдены сроки обследования больного)                 - 0,75

- обследование проведено в соответствии с МЭС                       - 1,0

Шкала оценки диагноза (ОД)

- несоответствие поставленного диагноза

клинико-диагностическим данным                                        - 0

- диагноз не соответствует МКБ-9 (10), поставлен поздно

(не в установленные сроки)                                         - 0,25

- отсутствует развернутый клинический диагноз, т.е. не

отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения            - 0,50

- в развернутом клиническом диагнозе не указан один из

элементов (степени недостаточности кровообращения,

дыхательной почечной недостаточности)                              - 0,75

- поставлен развернутый диагноз клинический, основного

и сопутствующего заболевания, выполнены все требования

оформления медицинских документов                                   - 1,0

Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий (ОНЛМ)

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не

проводились (указать причину)                                         - 0

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры,

манипуляции, мероприятия, назначение медикаментов без

показаний, без указания дозы                                       - 0,25

- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют

диагнозу или отсутствуют                                           - 0,50

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти

полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие

к осложнениям и удлинению сроков лечения                           - 0,75

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены

в соответствии с МЭС                                                - 1,0

Шкала оценки состояния здоровья пациента (ОК)

- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса

и реабилитации, заложенные в МЭС, отсутствуют, возникло

осложнение или инвалидность, которые могут быть

предотвратимы                                                         - 0

- пациент выписан преждевременно, имеются условия для

прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,

трудоспособность не восстановлена                                  - 0,25

- незначительное улучшение состояния здоровья при

выраженных отклонениях результатов параклинических

исследований от нормативных значений                               - 0,50

- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического

процесса и реабилитации, однако имеются умеренные

отклонения результатов параклинических исследований

от нормативных показателей                                         - 0,75

- полученные результаты лечения, профилактики

и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым

и заложенным МЭС                                                    - 1,0

Оценка набора мероприятий определяется экспертно, путем сравнения перечня осуществленных мероприятий со стандартным набором. Относительную значимость выполненных мероприятий для каждого пациента следует определить на основе клинического опыта и здравого смысла эксперта, который кроме выполнения стандарта учитывает все особенности данного случая. Например, из 10 стандартных мероприятий может быть не выполнено лишь одно - необходимая по жизненным показаниям операция. В этом случае оценка набора мероприятий должна быть значительно снижена, хотя формально не выполнено лишь одно мероприятие из 10.

Экспертное заключение составляется с использованием шкалы оценки в баллах по следующей формуле:

    ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК

    --------------------- = УКЛ - 1,0

             4

Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки конечного результата - если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, при отказе от стационарного лечения, при переводе пациента в другое ЛПУ, при непредотвратимости летального исхода и др.:

    ОНДМ + ОД + ОНЛМ

    ---------------- = УКЛ - 1,0

            3

Оценка конечного результата также определяется экспертным путем, сопоставляя клинические данные у пациента с установленным для данной нозологии стандартом качества.

Уровень качества работы врача вычисляете по формуле:

    УК  - УК  - УК  - ... - УК

      1     2     3           н

    --------------------------- = УКВ

                 Н

УК - уровни качества оказания медицинской помощи каждому пациенту, пролеченному данным врачом.

Н - общее число пациентов.

Аналогичным образом вычисляете средний уровень качества работы отделения, лечебного учреждения.

4.5.2. Коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев достигнутых конечных результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV-V ступени контроля).

Пример:

         48 - число пациентов с положительным результатом (ОК < 1,0)

    КМ = --

         50 - число оцениваемых случаев

Например, для пневмонии: нормализация анализов крови, рентгенологической картины, состояния пациента.

4.5.3. Коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения установленных медицинских стандартов, адекватных технологий к общему числу случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV-V ступени контроля).

Пример:

         58 - число пациентов с соблюдением МЭС (УКЛ 1,0)

    КК = --

         60 - общее число пролеченных пациентов

4.5.4. Коэффициент социальный - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания медицинской помощи по анкетному опросу.

Социологические опросы населения по вопросу удовлетворенности качеством медицинской помощи проводятся силами учреждений здравоохранения и клинико-экспертных отделений. Статистической обработке должно подвергаться не менее 30-50 анкет по каждому оцениваемому объекту. Разработка анкет возлагается на информационно-аналитическую службу Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

5. Заключение

5.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

5.2. Показатели качества медицинской помощи включаются в Госзаказ по модели конечных результатов работы лечебно-профилактических учреждений республики и могут быть использованы для их премирования.