Приложение 3

Приложение 3 к приказу МЗ УР

Форма 1                                           От________N____________

Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе муниципальных образований
Удмуртской Республики в рамках__________________( ОНЛС/ НС и ПВ)
за________________200__года

N	Муниципальное образование	Общее количество рецептов	Количество упаковок	Людей обратилось	Предъявлено (руб.)	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)	В % от обшей суммы принятых к оплате рецептов
1
2
3
...
	Итого:

Примечание:

Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) ____________

Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) ____________

Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) ___________

Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) __________

Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном периоде) ___________

Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном периоде) __________

Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) ____________

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 2

Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе аптечных учреждений - пунктов отпуска
в рамках_____________(ОНЛС/ НС и ПВ/ 7нозологий) за___________200___года

N	Наименование пункта отпуска	Общее количество рецептов	Количество упаковок	Людей обратилось	Предъявлено (руб.)	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)	В % от общей суммы принятых к оплате рецептов
1
2
3
...
	Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 3

Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе ЛПУ
в рамках________________( ОНЛС/ НС и ПВ/ 7 нозологий) за___________200__года

N	Наименование ЛПУ	Общее количество рецептов	Количество упаковок	Людей обратилось	Предъявлено (руб.)	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)	В % от общей суммы принятых к оплате рецептов
1
2
3
...
	Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 4

Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе категорий льгот
в рамках программы ОНЛС за____________200___года

N	Наименование категории льготы	Общее количество рецептов	Количество упаковок	Людей обратилось	Предъявлено (руб.)	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)	В % от общей суммы принятых к оплате рецептов
1
2
3
...
	Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 5

Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе фармакологических групп ЛС
в рамках программы ОНЛС за______________200__года

N	Наименование ФТГ	Общее количество рецептов	Количество упаковок	Людей обратилось	Предъявлено (руб.)	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)	В % от общей суммы принятых к оплате рецептов
1
2
3
...
	Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма: 6

Отчет
по обслуженным рецептам за____________200___года (ОНЛС - НС и ПВ)

N	Наименование наркотического лекарственного средства	Количество упаковок	Количество рецептов	Количество льготников	Сумма	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)
1
2
3
...
	Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 7

Отчет
по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологий по пунктам отпуска
за_____________200___года

N	Нозология	Пункт отпуска	Кол-во рецептов	Количество льготников	Сумма	Стоимость одного рецепта (руб.)	Затрачено на одного льготника (руб.)
1	Миелолейкоз	ГУЗ 1РКБ
		ГУЗ РКОД
	Итого:
2	Рассеянный склероз	ГУЗ 1РКБ
	Итого:
3	Муковисцидоз	ГУЗ 1РКБ
		ГУЗ РКОД
	Итого:
4	Болезнь Гоше	ГУЗ 1РКБ
	Итого:
5	Гипофизарный нанизм	ГУ31РКБ
		ГУЗ РКОД
	Итого:
6	Гемофилия	ГУЗ 1РКБ
	Итого:
7	Трансплантация органов и тканей	ГУЗ 1РКБ
		ГУЗ РКОД
	Итого:
		Всего:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 8

Отчет
по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологий по муниципальным образованиям
За_______________200___года

N	Муниципальное образование	Нозология	Наименование ЛС	Количество упаковок	Количество рецептов	Количество льготников	Сумма
1
2
3
...
	Итого:

Примечание:

Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)_____________

Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)________________

Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)____________

Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)_____________

Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном периоде)____________

Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном периоде)________

Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)____________

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 9

Отчет
по отпущенным рецептам, в которых выписано 5 и более
упаковок лекарственного средства
За_____________200__года

Наименование ЛС		Кол-во рецептов в период	ЛПУ	Ф.И.О. Больного	СНИЛС	Дата рождения	Дата выписки рецепта	Ф.И.О. Врача
1
2
3
...

Форма 10

Отчет
по обработке реестров отпущенных рецептов лицам, имеющим
право на получение государственной
социальной помощи, в виде набора социальных услуг за__________200__года

	Количество рецептов	Сумма рецептов, руб.	Сумма отказа, руб.	Итого принято , руб.
Предъявлено к оплате
Приняты к оплате полностью
Приняты к оплате частично
Не приняты к оплате

в том числе:

Код ошибки	Содержание дефекта	Кол-во рецептов	Сумма в рублях

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 11

Сводная ведомость
отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных
средств в разрезе ЛПУ и причин отклонения
за период______________по Удмуртской Республике

N	ЛПУ	ОГРН	Количество льготников, получивших ЛС	Предъявлено к оплате (рублей/рецептов)	Критерии отклонения (рублей/рецептов)	Всего отклонено от оплаты (рублей/рецептов)	Всего принято к оплате (рублей/рецептов)
1
2
3
...
	Итого

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 12

Сводная ведомость
отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных
средств в разрезе аптечных учреждений
и причин отклонения за период______________по Удмуртской Республике

N	Аптечное учреждение	ОГРН	Количество льготников, получивш их ЛС	Предъявлено к оплате (рублей/рецептов)	Критерии отклонения (рублей/рецептов)	Всего отклонено от оплаты (рублей/рецептов)	Всего принято к оплате (рублей/рецептов)
1
2
3
...
	Итого

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 13

Отчет
по дублируемым рецептам за период_____________200__года

Номер и дата контракта		Серия и номер рецепта	ЛПУ	Ф.И.О. Врача	СНИЛС	Стоимость рецепта	Аптека	Дата отпуска

Начальник Управления

Исполнитель