Приложение N2. Направление на магнитно-резонансную томографию

Место штампа ЛПУ

Приложение N 2

Направление на магнитно-резонансную томографию
(утв. приказом Министерства здравоохранения УР от 26 июля 2004 г. N 273)

Ф.И.О. пациента_______________________________________________________

        Возраст_______________ Вес(кг)______________ Рост(см)_________

Диагноз при направлении на исследование__________________________________

_________________________________________________________________________

Цель исследования (указать уровень для позвоночника и т.д.): ____________

_________________________________________________________________________

Экстренно, планово (подчеркнуть) ________________________________________

Клиника, специальность и фамилия врача, выдавшего направление: __________

_________________________________________________________________________

                                                   Заполняется пациентом

Информированное согласие на проведение МР-исследования

1.Являетесь ли Вы носителем кардиостимулятора?  да________ нет________

2.Имеются ли  у Вас посторонние металлические предметы: (осколки гранат,

металлические протезы, сердечные клапаны, спирали, операционные клипсы и

т.д.)? да_______нет________

3. Имеется ли у Вас беременность? да________нет _______

Примечание. Съемные зубные протезы должны  быть сняты  перед проведением

исследования головы и шейного отдела позвоночника.

Я, (Фамилия) _____________________________________________________заявляю

             этим  согласие  на проведение   МР-исследования, сведения о

             котором  получил от медицинского   персонала. С информацией

             для пациентов   ознакомлен (смотри на обороте). О возможных

             побочных  явлениях и  осложнениях, возникающих при введении

             контрастных веществ и оказании анестезиологического пособия,

             предупрежден.

Подпись пациента (родственников, родителей, опекунов)____________________

Магнитно-резонансная томография
(Информация для пациентов)

Вас направили на магнитно-резонансную томографию (МРТ).  Это сложный, но

безопасный и эффективный  метод диагностики, не связанный с ионизирующим

излучением и введением   радиоактивных веществ.   МРТ позволяет получать

отчетливые   изображения  головного   мозга, позвоночника,   суставов  и

внутренних органов, помогает   установить диагноз и назначить правильное

лечение.

Направление  на  МРТ  не   обязательно  означает,  что  у  Вас  имеется

какое-либо заболевание - возможно, врач желает уточнить состояние Вашего

здоровья.

Перед началом исследования сообщите следующие сведения о себе

· Имеются ли у Вас искусственные водители ритма, протезы клапанов сердца,

  искусственные суставы,   скобки, фильтры и любые   другие   устройства

  медицинского   назначения из метала,   находящиеся внутри  Вашего тела?

· Выполнялись ли Вам ранее операции на головном мозге, сердце или других

  органах?

· Имеются ли у   Вас в   теле какие-либо   немедицинские   металлические

  предметы (осколки, стружки)?

· Не страдаете   ли Вы эпилепсией, судорожными припадками, были ли у Вас

  потери сознания?

· Если Вы беременны, скажите об этом врачу перед обследованием.

Подготовка к исследованию

· Вы или Ваш врач согласовывают заранее дату и время исследования.

· Обычно не   требуется специальной    подготовки к    исследованию, нет

  ограничений в приеме пищи.

· Перед началом   процедуры, Вам   необходимо    предъявить    врачу все

  медицинские документы с результатами    ранее проведенных исследований

 (рентгенографических, ультразвуковых, томографических) и консультациями

  специалистов.

· Имейте в виду, что исследование займет не менее 30-40 минут.

· Пожалуйста, снимите с себя и оставьте в указанном месте все предметы и

  части одежды, содержащие металл   (крючки,  пуговицы,  кнопки, молнии,

  пряжки и т.д.).

· Выньте из карманов все металлические   предметы (ключи, монеты и др.),

  магнитные носители (кассеты, дискеты,   кредитные карточки).   Снимите

  металлические украшения, часы.

· Если у Вас есть косметика с частицами металла, смойте ее.

· Наличие   металлических зубов    существенно не   влияет на   качество

  изображений.

· При обследовании  маленьких детей, которые не могут спокойно лежать во

  время исследования,необходимо заранее обсудить вопрос о выполнении его

  под временным наркозом.

Обследование

Медсестра или врач пригласят Вас в зал для МР-обследований. Вас попросят

лечь на стол и поместят внутрь большой трубы (туннель магнита). Во время

всего  исследования   врач или медсестра   будут наблюдать за Вами. Если

возникнет   необходимость,   Вы   можете связаться   с ними с    помощью

специального переговорного устройства.

Ваша   главная    задача - сохранять    неподвижность   в течение  всего

исследования. От этого зависит качество получаемых изображений.

Во время     сканирования будет    слышен ритмичный    стук, связанный с

нормальной   работой   аппарата. Возможно, в   процессе    исследования,

возникнет необходимость во введении контрастного средства. Это нужно для

того, чтобы   лучше "высветить"  интересующие врача области. Контрастные

препараты для МРТ - это соединения на основе гадолиния, которые вводятся

внутривенно   в небольшом   (5-20 мл)   объеме. Обычно  эта процедура не

сопровождается   какими-либо   неприятными   ощущениями   или  побочными

реакциями.