Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе социально значимых проектов

Приложение

к Положению о городском конкурсе

социально значимых проектов некоммерческих организаций

и территориального общественного самоуправления

Рег. номер N: ___________ Дата регистрации заявки: "_____"______________________г. (заполняется секретарем конкурсной комиссии)

Заявка на участие в городском конкурсе социально значимых проектов

Название проекта:

 ________________________________________________________________________

Полное   наименование организации  с указанием   организационно-правовой

формы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое содержание проекта (не более S# печатной страницы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок реализации проекта:

 Предполагаемая дата начала проекта: _________________ ______ г.

 Предполагаемая дата окончания проекта: ______________ ______г.

 Запрашиваемая сумма:  _____________________________

 Общий бюджет проекта: _____________________________

Руководитель организации:  __________________________

          М.П.                       подпись

Раздел 1. Информация об организации-заявителе

Полное наименование организации, включая организационно-правовую форму:

_________________________________________________________________________

Полный почтовый адрес: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес организации (местонахождение): ________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации организации:____________________________

Количество членов организации:___________________________________________

Уставные цели и задачи организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные достижения организации (кратко опишите последние реализованные проекты, мероприятия, не более трех):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел II. Описание проекта:

Название проекта:________________________________________________________

Проблема, на решение которой направлен проект:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель и задачи проекта: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемые сроки осуществления проекта: ________________________________

Запрашиваемая сумма: ____________________________________________________

Общий бюджет проекта: ___________________________________________________

Ожидаемые результаты проекта: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Деятельность в рамках проекта:

В этом разделе описываются пути решения определенных вами задач в рамках

бюджета   и времени, отводимого на это. Каким образом будет организована

деятельность в  рамках проекта? Определите  планы по управлению, способы

распространения информации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План-график работ:
(Представьте детальное расписание проекта, включая планируемы# даты
начала и окончания работ, описанных в этой заявке. Укажите отдельные
этапы работ, если это применимо)

Краткая   характеристика   участников проекта (сотрудников организации и

привлеченных специалистов)

Пожалуйста, перечислите   людей, занятых в   организации и осуществлении

вашего   проекта. Укажите  образование и опыт работы каждого сотрудника.

Обоснуйте  необходимость его  участия в проекте: укажите его должностные

обязанности и  степень вовлеченности  в проект. Если персонал по проекту

еще не  определен, укажите   критерии подбора этого персонала. Сообщите,

предполагаете ли Вы участие добровольцев в проекте.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Партнеры по проекту (с указанием контактного телефона):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Устойчивость проекта и дальнейшее развитие.

(Учитывая, что   успех проекта   частично зависит  от внешних факторов и

других организаций, насколько он устойчив? Как вы пришли к этим выводам?

Укажите возможные риски, а также те меры, которые были запланированы вами

 для минимизации    влияния таких   факторов  риска.   Как   продолжение

деятельности   организации в данном  направлении будет финансироваться и

какими силами осуществляться после окончания данного проекта?)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел III. Бюджет проекта

Заявитель должен использовать следующий формат бюджета:

	Запрашиваемые средства	Собственные средства	Всего
I. Фонд оплаты труда (фонд оплаты труда должен составлять не более 25 % от запрашиваемой суммы)
1.1. Заработная плата консультантам и специалистам
(Например, психолог __ руб./час * __часов)
1.2. Начисления на оплату труда
ЕСН ( _____ %), другие
Всего по ФОТ
II. Другие расходы
Аренда помещений
Услуги связи
Коммунальные услуги
Приобретение расходных материалов, канцелярских принадлежностей, спортинвентаря
Транспортные расходы
Расходы на публикации (печать)
Прочие расходы
Всего другие расходы

В комментариях к бюджету проекта Вы должны подробно и четко объяснить, почему расходы, перечисленные Вами в бюджете проекта, столь необходимы для выполнения проекта. Дайте обоснование стоимостной оценке Ваших расходов.

Комментарии бюджета проекта должны также включать описание вкладов, представленных партнерами:

Подпись руководителя организации:

Дата подачи заявки:

М.П.