Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на выбросы

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов и охраны
окружающей среды Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками, находящимися на
объектах хозяйственной деятельности, не
подлежащих федеральному государственному
экологическому надзору"

от____________ N_________

Министру природных ресурсов и охраны окружающей среды Удмуртской Республики М. Г. Кургузкину

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на выбросы

Наименование Заявителя лица <*> ______________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> ___________________

____________________________________________________________________ _______________

Юридический адрес <*> ______________________________________________________________

Почтовый адрес <*> _________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ ___

Адрес электронной почты _____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения

на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

1. ______________________________________________________________________

              (опись представляемых материалов)

2. ______________________________________________________________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).

______________________ _____________________ _______________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П.

_________________________________

<*> Поля, обязательные для заполнения.