Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов и охраны
окружающей среды Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками, находящимися на
объектах хозяйственной деятельности, не
подлежащих федеральному государственному
экологическому надзору"

от____________ N_________

Министру природных ресурсов и охраны окружающей среды Удмуртской Республики М. Г. Кургузкину

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на выбросы

____________________________________________________________________ ______________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица; ФИО для индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ______________

Юридический адрес _________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ __

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Код учета ИНН _____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________________________

Прошу выдать мне дубликат разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду в связи с ______________________________________________________________________ (указывается причина: утрата (порча)

Приложения:

1. ____________________________________________________________________

              (опись представленных материалов)

2. ____________________________________________________________________

	(должность руководителя, индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(ФИО)