Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

В Администрацию города Воткинска

от _____________________________

_______________________________

_______________________________

домашний адрес _________________

_______________________________

телефон ________________________

паспорт: серия ________ N _______

выдан __________________________

______________________________

(кем и когда выдан)

дата рождения __________________

Заявление

Прошу  назначить  мне  (моей семье)  меры социальной   поддержки в  виде

денежной  помощи, в  связи с тем,  что семья  является  малообеспеченной

(Оказалась в трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Справка с места жительства
2	Сведения о доходах семьи
3	Ксерокопия паспорта
4	Ксерокопия свидетельства о рождении детей
5	Ксерокопия пенсионного удостоверения
6	Ксерокопия справки МСЭ
7	Ксерокопия трудовой книжки (трудовой договор)
8	Ксерокопия тех. паспорта (договор социального найма жилья)
9	Справка из ГУ "ЦЗН"
10	Справка об освобождении
11
12

Правильность сообщаемых сведений   подтверждаю.   Обязуюсь своевременно

извещать сектор по делам семьи Управления социальной поддержки населения

Администрации города Воткинска о наступлении  обстоятельств, влияющих на

предоставление мер социальной поддержки.

"_____" ____________ 200 _г.              _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,  _________________________________________

соответствуют документу,                  (подпись специалиста)

удостоверяющему личность