Приложение N 2. Сведения о доходах семьи

Приложение N 2

к Порядку

В Администрацию города Воткинска

от ______________________________

________________________________

_____________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу ___________

_________________________________

________________________________________

Сведения о доходах семьи

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

сообщаю, что общая сумма доходов моей семьи за период

с "____" _____________ 200 _г. по "_____" ___________ 200__г.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.,коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Полученные алименты
6	Прочие полученные доходы

Итого: ___________________________ рублей _________ копеек.

Правильность   сообщаемых  сведений подтверждаю.   Об изменениях дохода,

влияющего на право получения#

"_____" _________________ 200___ г. _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

                                    _____________________________________