Приложение N 1a. Задание учреждениям здравоохранения по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Приложение N 1a
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

                                    Утверждаю

                                    Начальник Управления здравоохранения

                                    (Главный врач ЦРБ)

                                    _________________   _________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                               "_____" __________ 2009 г.

Задание
учреждениям здравоохранения

______________________________________________________
(наименование муниципального образования)

по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на территории Удмуртской Республики в 2009 году

Согласовано:                                                 Согласовано:

Министр здравоохранения                           Исполнительный директор

Удмуртской Республики                                              УТФОМС

________________ С.П. Субботин           ____________________ С.Г. Шадрин

Город (село) 2009 г.

(Образец заполнения лицевой стороны для муниципальных образований)

Таблица 1 к Приложениям N 1 и 1а
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

Выполнение объемных показателей за 2008 год

N п/п	Виды основной деятельности	Число коек (к-мест)	Средняя длительность лечения	Число медицинских услуг
1	2	3	4	5
1	Стационар (к/дни) наименование отделения, профиля коек - __________ - реанимация - для здоровых новорожденных - по уходу за ребенком
	Итого:
2	Поликлиника (посещения) наименование врачебной специальности ________. Всего
	Итого:
3	Стационар дневного пребывания, дневной стационар (пациенто-дни) наименование профиля коек _______
	Итого:
4	Скорая медицинская помощь (вызовы)
	Итого:
	Всего:

Примечание: при заполнении объемных показателей использовать

годовые формы отчета N 30; N 40

Главный врач ЛПУ    ______________________   ______________________

      м.п.                (подпись)                  (Ф.И.О.)

Таблица 2 к Приложению N 1а
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

Задание ________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на территории Удмуртской Республики на 2009 год

Виды основной деятельности	По средствам бюджета
	Число коек	Средняя длительность лечения	Число медицинских услуг	Стоимость 1 услуги (руб.)	Общая стоимость лечения (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	гр.6 = гр.4 х гр.5
1. Стационар наименование отделения, профиля коек - _________.. Всего: 1.1. Дорогостоящие виды помощи (муниципальный бюджет)	X	X	койко-дни X	X
Итого:
2. Поликлиника наименование врачебной специальности Всего	X	X X	посещения
Итого:	X	X	X
3. Стационар дневного пребывания, дневной стационар наименование профиля коек - _______.			пациенто-дни
Итого:
4. Скорая медицинская помощь Итого:	X X	X X	вызовы
5. Затраты на поддержание системы здравоохранения	X	X	X	X
Всего по муниципальному образванию:	X	X	X	X	**)

*) - Формируется, как сводная, на основаниии таблиц 2а

**) - разница (руб.) между общей стоимостью лечения и суммой выделенных средств (приложение 3 таб.1)

Начальник управления

здравоохранения

муниципального образования   _____________________   ____________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

м.п.

Таблица 2а к Приложениям 1, 1а
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

Задание _______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики на 2009 год

	По средствам бюджета
Виды основной деятельности	Число коек	Средняя длительность лечения	Число медицинских услуг	Стоимость 1 услуги (руб.)	Общая стоимость лечения (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	гр. 6 = гр. 4 х гр. 5
1. Стационар наименование отделения, профиля коек - ________ Всего: 1. Дорогостоящие виды помощи (муниципальный бюджет)	X	X	койко-дни X	X
Итого:
2. Поликлиника наименование врачебной специальности ______ Всего	X	X X	посещения
Итого:	X	X	X
3. Стационар дневного пребывания, дневной стационар наименование профиля коек ______.			пациенто-дни
Итого:
4.Скорая медицинская помощь Итого:	X X	X X	вызовы
5. 3атраты на поддержание системы здравоохранения	X	X	X	X
Всего по учреждению здравоохранения:	X	X	X	X	**)

**) - разница (руб.) между общей стоимостью лечения и суммой выделенных средств (приложение 3 таб.1)

Главный врач ЛПУ  ________________________  _________________________

м.п.                     (подпись)                  (Ф.И.О)

Таблица 3 к Приложению N 1а
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

Задание ____________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики на 2009 год

Виды основной деятельности	По средствам ОМС
	Число медицинских услуг	Средняя стоимость 1 услуги (руб.)	Общая стоимость лечения (тыс. руб.)
1	2	гр. 3 = гр. 4/гр. 2	4
1. Стационар	койко-дни
2. Поликлиника	посещения
3. Стационар дневного пребывания, дневной стационар	пациенто-дни
Всего по муниципальному образванию:	X	X

*) - Формируется, как сводная, на основаниии таблиц 3а

Начальник управления

здравоохранения

муниципального образования  ____________________     ____________________

                                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

м.п.

Таблица 3а к Приложениям N 1, 1а
к приказу МЗ УР и УТФОМС
от 26.03.2009 N 172/40

Задание _______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики на 2009 год

Виды основной деятельности	По средствам ОМС
	Число медицинских услуг	Средняя стоимость 1 услуги (руб.)	Общая стоимость лечения (тыс. руб.)
1	2	гр. 3 = гр. 4/гр. 2	4
1. Стационар	койко-дни
2. Поликлиника	посещения
3. Стационар дневного пребывания, дневной стационар	пациенто-дни
Всего по учрежеднию# здравоохранения:	X	X

Главный врач ЛПУ   _________________________  ___________________________

м.п.                       (подпись)                   (Ф.И.О.)