Приложение 5. Заявление об оказании платных медицинских услуг

Приложение 5
к приказу МЗ УР
от 7 мая 2009 года N 266

Главному врачу ГУЗ

"_______________________________________"

от _______________________

(Ф.И.О. пациента полностью)

проживающего по адресу

_______________________________________

_______________________________________

Заявление
об оказании платных медицинских услуг

Прошу оказать мне платные медицинские услуги.

Настоящим подтверждаю, что я   проинформирован(а) медицинским работником

данного учреждения здравоохранения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

о возможности получения  мной (моим ребенком) на    безвозмездной основе

медицинских

(нужное подчеркнуть)

услуг ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинских услуг)

в плановом порядке "____" ____________ 20__ года в рамках

Территориальной  программы    государственных   гарантий   оказания

гражданам Российской Федерации    бесплатной    медицинской   помощи на

территории Удмуртской Республики.

Подпись пациента ______________________________________

Подпись медицинского работника ________________________

Кроме того, я    проинформирован(а)    медицинским    работником данного

учреждения здравоохранения

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И О. медицинского работника)

о возможности получения мной (моим ребенком) платных медицинских услуг

______________________________

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинских услуг)

"___" ____________ 20__года по цене ______ руб.______ коп. вне порядка и

условий,    установленных   Территориальной   программой государственных

гарантий оказания гражданам Российской  Федерации бесплатной медицинской

помощи на территории Удмуртской Республики

Подпись пациента _____________________________________

Подпись медицинского работника _______________________

Сравнив, возможность   получения    медицинских услуг на безвозмездной и

платной основе, я   добровольно и   сознательно выбираю   указанные выше

платные медицинские услуги.

Подпись пациента __________________              (______________________)

                                                    фамилия, инициалы

                                                "____" __________ 20__ г.