Приложение N 5. Порядок оказания догоспитальной помощи и транспортировки больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом

Приложение N 5

к приказу МЗ УР

от 14.04.2009 г. N 222

Порядок
оказания догоспитальной помощи и транспортировки больных с острым
нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом.

Алгоритм оказания помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе: Табель оснащения неврологической бригады СМП:

- дефибриллятор - 1

- транспортный объемный респиратор - 1

- респиратор ВЧ ИВЛ - 1

- пульсоксиметр - 1

- неврологический молоточек - 1

- тонометр - 1

- переносной эхоэнцефалоскоп - 1

- портативный электрокардиограф - 1

- портативная дыхательная аппаратура

- баллоны с кислородом и закисью азота

- набор дыхательных масок и мешок Амбу

- кислородный ингалятор

- электроотсос

- набор ларингоскопов и эндотрахеальных трубок

- желудочный зонд и пищевой обтуратор

- зонд Мошкина для промывания желудка

- глюкометр

- шприцы (2-20 мл, инсулиновые шприцы)

- набор для катетеризации вен

- перевязочный материал

- набор для люмбальной пункции

- набор урологических эластичных катетеров

- воздуховоды и роторасширители

- лекарственные препараты в ампулах или стерильных флаконах:

1) для регуляции гемодинамики и сердечной деятельности (строфантин, эуфиллин, допамин, клонидин, реополиглюкин (реоглюман), 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлористого натрия, пропранолол, верапамил, кофеин, кордиамин);

2) для улучшения метаболизма и перфузии мозга - сульфат магния, нимодипин, витамин В6, унитиол, глицин, семакс;

3) для купирования судорожного синдрома - диазепам, оксибутират натрия, гексенал;

4) для снижения внутричерепной гипертензии и купирования отека легких - фуросемид, маннитол, преднизолон, дексаметазон;

5) другие лекарственные средства - атропин, прозерин, супрастин, баралгин, трамадол, гемодез, 40 % раствор глюкозы, антибиотики, хлосоль, трисоль, инсулин.

1. На догоспитальном этапе бригада СМП проводит сбор анамнеза:

- точное время начала заболевания, когда и в какой последовательности появились клинические симптомы;

- имеются ли нарушения речи, движений в конечностях, асимметрии лица, нарушение чувствительности, нарушение сознания;

- имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе);

- был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да, по какой причине и в какой степени.

2. Диагностические мероприятия:

- оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения);

- для выявления ЧМТ осмотреть мягкие ткани головы, наружные слуховые и носовые ходы (ликворо- и гематореи);

- измерение пульса, ЧСС, АД на обеих руках, аускультация сердца и легких;

- электрокардиография;

- исследование глюкозы крови;

- пульсоксиметрия при наличии дыхательных расстройств;

- оценка общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов

3. Лечебные мероприятия

3.1. Базисная терапия:

3.1.1. - коррекция дыхательных нарушений:

- введение носо- или ротоглоточного воздуховода,

- интубация трахеи и проведение ИВЛ при снижении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы Глазго, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ > 30-40 в минуту, высоком риске аспирации,

- при клинических признаках гипоксии - пульсоксиметрия,

- при клинических признаках появления или прогрессирования цианоза, отека легких, ТЭЛА, пневмонии - оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин,

3.1.2. коррекция АД:

- недопустимо снижение АД при цифрах менее 170/100 мм. рт. ст.,

- при АД выше 170/110 медленное снижение АД (ингибиторы АПФ - каптоприл),

- при необходимости повышения АД - адекватная волемическая нагрузка, по показаниям - дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг в минуту

3.1.3. водно-электролитный обмен

- основной инфузионный раствор - 0,9 % натрия хлорид

3.1.4. отек мозга и повышение ВЧД

- при отеке мозга - осмотические диуретики - маннитол 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов, при отсутствии расстройств глотания - 50 % глицерин внутрь 1 ст. ложка

3.1.5. купирование судорожного синдрома:

- диазепам 10 мг в/в или в/м медленно, при неэффективности - повторно 10 мг в/в через 3-4 минуты. Максимальная суточная доза диазепама - 80 мг.

3.2. Нейропротективная терапия:

- для пациентов, находящихся в сознании, без расстройств глотания - глицин сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг или в виде порошка (измельчить таблетки),

- мексидол 200-400 мг в/м или в/в струйно или капельно,

- магния сульфат 25 % - 10 мл в/в капельно

4. Транспортировка:

- транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом, независимо от тяжести состояния больного;

- противопоказаниями к транспортировке являются:

- терминальная кома

- терминальная стадия онкологических заболеваний

- деменция с выраженной инвалидизацией до инсульта

Госпитализация не позднее первых 6 часов от начала инсульта.

Поэтапное оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС):

1. Догоспитальный этап

1.1 Оказание медицинской помощи больным с ОКС осуществляется бригадами СМП (линейными, специализированными) и врачами, фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения. Первая медицинская помощь оказывается как можно раньше и в оптимальном объеме.

1.2. Госпитализации в первичные сосудистые отделения и региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОКС.

1.3 Своевременная госпитализация больных с ОКС для выполнения ориентировочных нормативов, принятых для реперфузионной терапии: время от момента прибытия БСМП до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 минут, а если принято решение о проведении транслюминальной баллонной ангиопластики - 90 минут до первого раздувания баллона в просвете коронарной артерии.

2. Госпитальный этап.

2.1. Кардиолог в сосудистом центре после проведенного обследования больного определяет тактику дальнейшего лечения:

- госпитализация в палату интенсивной терапии;

- госпитализация в отделения центра;

- госпитализация в кардиологические отделения ЛПУ;

- госпитализация в терапевтические отделения по месту медобслужевания;

- перевод в ГУЗ "РКДЦ" (по согласованию с ответственным дежурным врачом ГУЗ "РКДЦ").

2.2. После завершения лечения в сосудистом центре больные с ОКС направляются для долечивания в специализированное кардиологическое отделение санатория "Металлург", под наблюдение врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения.

Оснащение линейной бригады СМП для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОКС:

- портативный ЭКГ с автономным питанием;

- портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;

- набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для ручной ИВЛ;

- оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств;

- набор для установки в/в катетера;

- ЭКС;

- удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;

- система дистанционной передачи ЭКГ;

- системма мобильной связи;

- электроотсос;

- аппаратуру для общего освещения и освещения операционного поля.

Последовательность действий при ведении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на догоспитальном этапе

1. Врач поликлиники дает оценку состояния больного и если в течение предыдущих 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:

- регистрация ЭКГ

- вызов БСМП и экстренная госпи