Приложение N 5. Порядок оказания догоспитальной помощи и транспортировки больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом

Приложение N 5

к приказу МЗ УР

от 14.04.2009 г. N 222

Порядок
оказания догоспитальной помощи и транспортировки больных с острым
нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом.

Алгоритм оказания помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе: Табель оснащения неврологической бригады СМП:

- дефибриллятор - 1

- транспортный объемный респиратор - 1

- респиратор ВЧ ИВЛ - 1

- пульсоксиметр - 1

- неврологический молоточек - 1

- тонометр - 1

- переносной эхоэнцефалоскоп - 1

- портативный электрокардиограф - 1

- портативная дыхательная аппаратура

- баллоны с кислородом и закисью азота

- набор дыхательных масок и мешок Амбу

- кислородный ингалятор

- электроотсос

- набор ларингоскопов и эндотрахеальных трубок

- желудочный зонд и пищевой обтуратор

- зонд Мошкина для промывания желудка

- глюкометр

- шприцы (2-20 мл, инсулиновые шприцы)

- набор для катетеризации вен

- перевязочный материал

- набор для люмбальной пункции

- набор урологических эластичных катетеров

- воздуховоды и роторасширители

- лекарственные препараты в ампулах или стерильных флаконах:

1) для регуляции гемодинамики и сердечной деятельности (строфантин, эуфиллин, допамин, клонидин, реополиглюкин (реоглюман), 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлористого натрия, пропранолол, верапамил, кофеин, кордиамин);

2) для улучшения метаболизма и перфузии мозга - сульфат магния, нимодипин, витамин В6, унитиол, глицин, семакс;

3) для купирования судорожного синдрома - диазепам, оксибутират натрия, гексенал;

4) для снижения внутричерепной гипертензии и купирования отека легких - фуросемид, маннитол, преднизолон, дексаметазон;

5) другие лекарственные средства - атропин, прозерин, супрастин, баралгин, трамадол, гемодез, 40 % раствор глюкозы, антибиотики, хлосоль, трисоль, инсулин.

1. На догоспитальном этапе бригада СМП проводит сбор анамнеза:

- точное время начала заболевания, когда и в какой последовательности появились клинические симптомы;

- имеются ли нарушения речи, движений в конечностях, асимметрии лица, нарушение чувствительности, нарушение сознания;

- имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе);

- был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да, по какой причине и в какой степени.

2. Диагностические мероприятия:

- оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения);

- для выявления ЧМТ осмотреть мягкие ткани головы, наружные слуховые и носовые ходы (ликворо- и гематореи);

- измерение пульса, ЧСС, АД на обеих руках, аускультация сердца и легких;

- электрокардиография;

- исследование глюкозы крови;

- пульсоксиметрия при наличии дыхательных расстройств;

- оценка общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов

3. Лечебные мероприятия

3.1. Базисная терапия:

3.1.1. - коррекция дыхательных нарушений:

- введение носо- или ротоглоточного воздуховода,

- интубация трахеи и проведение ИВЛ при снижении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы Глазго, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ > 30-40 в минуту, высоком риске аспирации,

- при клинических признаках гипоксии - пульсоксиметрия,

- при клинических признаках появления или прогрессирования цианоза, отека легких, ТЭЛА, пневмонии - оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин,

3.1.2. коррекция АД:

- недопустимо снижение АД при цифрах менее 170/100 мм. рт. ст.,

- при АД выше 170/110 медленное снижение АД (ингибиторы АПФ - каптоприл),

- при необходимости повышения АД - адекватная волемическая нагрузка, по показаниям - дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг в минуту

3.1.3. водно-электролитный обмен

- основной инфузионный раствор - 0,9 % натрия хлорид

3.1.4. отек мозга и повышение ВЧД

- при отеке мозга - осмотические диуретики - маннитол 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов, при отсутствии расстройств глотания - 50 % глицерин внутрь 1 ст. ложка

3.1.5. купирование судорожного синдрома:

- диазепам 10 мг в/в или в/м медленно, при неэффективности - повторно 10 мг в/в через 3-4 минуты. Максимальная суточная доза диазепама - 80 мг.

3.2. Нейропротективная терапия:

- для пациентов, находящихся в сознании, без расстройств глотания - глицин сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг или в виде порошка (измельчить таблетки),

- мексидол 200-400 мг в/м или в/в струйно или капельно,

- магния сульфат 25 % - 10 мл в/в капельно

4. Транспортировка:

- транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом, независимо от тяжести состояния больного;

- противопоказаниями к транспортировке являются:

- терминальная кома

- терминальная стадия онкологических заболеваний

- деменция с выраженной инвалидизацией до инсульта

Госпитализация не позднее первых 6 часов от начала инсульта.

Поэтапное оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС):

1. Догоспитальный этап

1.1 Оказание медицинской помощи больным с ОКС осуществляется бригадами СМП (линейными, специализированными) и врачами, фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения. Первая медицинская помощь оказывается как можно раньше и в оптимальном объеме.

1.2. Госпитализации в первичные сосудистые отделения и региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОКС.

1.3 Своевременная госпитализация больных с ОКС для выполнения ориентировочных нормативов, принятых для реперфузионной терапии: время от момента прибытия БСМП до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 минут, а если принято решение о проведении транслюминальной баллонной ангиопластики - 90 минут до первого раздувания баллона в просвете коронарной артерии.

2. Госпитальный этап.

2.1. Кардиолог в сосудистом центре после проведенного обследования больного определяет тактику дальнейшего лечения:

- госпитализация в палату интенсивной терапии;

- госпитализация в отделения центра;

- госпитализация в кардиологические отделения ЛПУ;

- госпитализация в терапевтические отделения по месту медобслужевания;

- перевод в ГУЗ "РКДЦ" (по согласованию с ответственным дежурным врачом ГУЗ "РКДЦ").

2.2. После завершения лечения в сосудистом центре больные с ОКС направляются для долечивания в специализированное кардиологическое отделение санатория "Металлург", под наблюдение врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения.

Оснащение линейной бригады СМП для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОКС:

- портативный ЭКГ с автономным питанием;

- портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;

- набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для ручной ИВЛ;

- оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств;

- набор для установки в/в катетера;

- ЭКС;

- удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;

- система дистанционной передачи ЭКГ;

- системма мобильной связи;

- электроотсос;

- аппаратуру для общего освещения и освещения операционного поля.

Последовательность действий при ведении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на догоспитальном этапе

1. Врач поликлиники дает оценку состояния больного и если в течение предыдущих 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:

- регистрация ЭКГ

- вызов БСМП и экстренная госпитализация в сосудистый центр;

- дать аспирин, если больной его еще не получал - разжевать 259-500 мг препарата, не покрытого оболочкой;

- при продолжающейся боли - нитроглицерин под язык;

- (-блокаторы per os при отсутствии явных клинических противопоказаний;

- обеспечить соблюдение постельного режима;

- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии -артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

2. Врач бригады СМП оценивает вероятность наличия ОКС. Основная цель как можно более быстрая госпитализация в сосудистый центр.

- дать аспирин - разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной его еще не принимает.

- при сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.

- регистрация ЭКГ

- в любом случае при наличии ЭКГ изменений, включая подъемы сегмента ST, и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (~ 5000ЕД). перед этим необходимо убедится, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

- при депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т, при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать п/к введение низкомолекулярных гепаринов.

- оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии - артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

3. Лечение неосложненного острого инфаркта миокарда с подъемом ST на догоспитальном этапе

3.1. Базовая терапия

- устранить болевой синдром.

- разжевать таблетку, содержащую 250 мг ацетилсалициловой кислоты.

- принять перорально 300 мг клопидогрела.

- начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, артериальной гипертензией, острой сердечной недостаточностью.

- только для врачебных бригад! Начать лечение (-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, с артериальной гипертензией или тахиаритмией, не имеющих противопоказаний к -блокаторам.

3.2. Предполагается выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.

3.3. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать тромболитическую терапию следует в ближайшие 30 минут после прибытия бригады СМП.

При применении стрептокиназы (нефибринспецифичный тромболитик) по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран фондапаринукс, эноксапарин или нефракционированный гепарин.

При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или нефракционированный гепарин.

4. Проведение реперфузионной терапии не предполагается

Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.