Приложение. Порядок этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 8 октября 2010 г. N 505 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к приказу МЗ УР
от 28 июля 2009 г. года N 424

Порядок
этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики

С изменениями и дополнениями от:

8 октября 2010 г.

1. Настоящий Порядок определяет оказание дифференцированного объема медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами лечебных учреждений.

2. Медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период оказывается в рамках первичной, квалифицированной, специализированной (в т. числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения.

3. В Удмуртской Республике стационарная акушерско-гинекологическая помощь разделена на три уровня, в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения лечебного учреждения.

Первый уровень представляют акушерско-гинекологические стационары центральных районных больниц с коечной мощностью до 30 коек, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога и врача неонатолога, где оказывается первичная квалифицированная акушерско- гинекологическая помощь.

Второй уровень представляют акушерско-гинекологические стационары города Ижевска, межрайонных учреждений здравоохранения городов республики (МУЗ "Можгинская ЦРБ", МУЗ "Глазовская ЦРБ", МУЗ "Родильный дом" г. Сарапула, МУЗ "Городская больница N 2" г. Воткинска), имеющие в своей структуре отделения реанимации для женщин и новорожденных (палаты интенсивной терапии), входящие в состав больничных учреждений или самостоятельные лрофилизированные по видам патологии родильные дома. В данных учреждениях здравоохранения возможно оказание не только круглосуточной квалифицированной акушерско-гинекологической помощи, но и анестезиолого-реанимационная помощь, возможность консультирования и лечения пациентов другими специалистами.

Третий уровень представляют лечебные учреждения, оказывающие круглосуточную специализированную высококвалифицированную медицинскую помощь, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных (в том числе и отделение 2 этапа выхаживания новорожденных), являющиеся клинической базой кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия". К учреждениям здравоохранения третьего уровня, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь в Удмуртской Республике, относятся следующие государственные учреждения здравоохранения ГУЗ "1РКБ М3 УР", ГУЗ "РКДЦ М3 УР", БУЗ "ПЦ М3 УР".

Первый уровень
оказания акушерско-гинекологической помощи

На первом уровне оказания акушерско-гинекологической помощи осуществляется оказание медицинской помощи женщинам первой степени риска на перинатальную и материнскую смертность, к которой относятся практически здоровые беременные женщины.

Показания для госпитализации беременных женщин в гинекологические отделения для пребывания в круглосуточном стационаре

В гинекологические отделения госпитализируются беременные женщины до 22 недель гестации.

1. Аборты и их осложнения

1.1. Прерывание беременности до 12 недель - легальный аборт.

1.2. Неотложная помощь при угрожающих состояниях и риске транспортировки - внематочная беременность, самопроизвольный аборт, другие виды аборта.

2. Беременные женщины

2.1. Для обследования и лечения с диагнозом:

- угроза прерывания беременности;

- гестоз 1 половины беременности;

2.2. При экстренном поступлении беременной, требующей неотложных лечебно- диагностических мероприятий, круглосуточного наблюдения и по показаниям перевода в стационар более высокого уровня оказания медицинской помощи.

В случае, необходимости оказания высококвалифицированной помощи нетранспортабельной беременной женщине, необходимо вызвать выездную акушерско-гинекологическую реанимационно-консультативную бригаду (при необходимости - выездную реанимационно-консультативную бригаду новорожденном) Республиканского центра экстренной медицинской помощи ГУЗ "1 РКБ М3 УР" (санавиация) для решения лечебно-диагностических и тактических вопросов.

3. В плановом порядке проводится плановая профилактическая госпитализация беременных женщин при нормальном течении данной беременности для уточнения диагноза, решения вопроса о пролонгировании беременности, выбора места родоразрешения беременных с:

3.1. Отягощенным акушерским анамнезом.

3.2. Отягощенным соматическим анамнезом.

3.3. Отягощенным перинатальным анамнезом.

Показания для госпитализации беременных женщин в родильные отделения для пребывания в круглосуточном стационаре
(кроме Глазовского, Красногорского, Юкаменского, Ярского районов)

1. Практически здоровые повторно рожающие женщины, у которых было не более одного аборта:

- при отсутствии специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности: гестоз, преждевременные роды, задержка развития плода;

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 гр.) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины случаев анте-, интра- и ранней неонатальной смертности;

- отсутствие осложнений при предыдущих родах: гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

2. Практически здоровые первородящие, у которых при обследовании специалистами не выявлена экстрагенитальная патология и при данной беременности не было акушерских осложнений.

3. В экстренном порядке проводится госпитализация беременных женщин для обследования, уточнения диагноза, оказания неотложной помощи при угрожающих состояниях для решения вопроса о переводе в стационар более высокого уровня.

- Любая соматическая патология матери

- Акушерские осложнения

- Предполагаемая и выявленная патология плода, требующая медицинскую помощь во время беременности.

При риске возникновения осложнений родоразрешения необходимо направление пациентки в стационар более высокого уровня. При риске транспортировки, необходимости оказания высококвалифицированной медицинской помощи нетранспортабельной женщине на более высоком уровне, вызвать выездную акушерско-гинекологическую реанимационно-консультативную бригаду (при необходимости - выездную реанимационно-консультативную бригаду новорожденным) Республиканского центра экстренной медицинской помощи ГУЗ "1 РКБ М3 УР:> (санавиация).

Родоразрешение в стационарах, не имеющих врача акушера-гинеколога, возможно лишь в порядке исключения, при невозможности (в силу объективно сложившейся ситуации) транспортировать пациентку в квалифицированное родовспомогательное учреждение.

Второй уровень
оказания акушерско-гинекологической помощи

Ко второй степени риска на перинатальную и материнскую смертность относятся женщины с возникшей патологией во время беременности и в родах, а также с осложнениями в послеродовом периоде.

На основании Приказа М3 УР от 05.12.2003 N 412 "Об организации работы межрайонных специализированных отделений (диспансеров)" в межрайонные специализированные отделения госпитализируются беременные и роженицы с прикрепленных территорий.

В гинекологические отделения госпитализируются беременные женщины до 22 недель гестации.

1. Аборты и их осложнения

- Прерывание беременности до 12 недель - легальный аборт;

- Неразвивающаяся беременность в сочетании с осложненной соматической патологией (возможен перевод в стационар третьего уровня);

- Прерывание беременности по социальным показаниям до 20 недель;

- Прерывание беременности по экстренным медицинским показаниям (нетранспортабельные);

- Неотложная помощь при угрожающих состояниях и риске транспортировки - внематочная беременность, самопроизвольный аборт, другие виды аборта.

2. Акушерская патология (до 22 недель беременности):

- компенсированная форма плацентарной недостаточности;

- неправильное положение плода при одноплодной беременности;

- ранние гестозы беременности;

- поздние гестозы беременности легкой формы;

- угроза прерывания беременности;

- низкая плацентация.

3. В плановом порядке проводится плановая профилактическая госпитализация беременных женщин при нормальном течении данной беременности для уточнения диагноза, решения вопроса о пролонгировании беременности, выбора места родоразрешения.

3.1. Беременные с отягощенным акушерским анамнезом для обследования, лечения и, по показаниям, решения вопроса о переводе в стационар более высокого уровня оказания медицинской помощи:

- осложненное течение предыдущих беременностей, родов и послеродового периода;

- в анамнезе 3 и более аборта;

- после осложненного течения постабортного периода;

- рубец на матке при осложненном течении операции и послеоперационного периода.

3.2. Беременные с отягощенным перинатальным анамнезом - наличие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смертности.

3.3. Беременные с отягощенным соматическим анамнезом для обследования, лечения и, по показаниям, решения вопроса о переводе в стационар более высокого уровня оказания медицинской помощи:

Беременные женщины, с соматической патологией, не являющейся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам, без нарушения функции органов и систем (за исключением сердечно-сосудистой патологии) до 30 недель беременности без акушерских осложнений для уточнения соматического диагноза, определения прогноза беременности и лечения госпитализируются в профильные отделения (терапевтическое, неврологическое и т.д.).

4. Состояние беременной, требующее неотложных лечебно-диагностических мероприятий, круглосуточного наблюдения и, по показаниям, перевода в стационар более высокого уровня оказания медицинской помощи.

В случае, когда невозможно оказать помощь нетранспортабельной беременной женщине, необходимо вызвать выездную акушерско-гинекологическую реанимационно-консультативную бригаду (при необходимости - выездную реанимационно-консультативную бригаду новорожденным) Республиканского центра экстренной медицинской помощи ГУЗ "1 РКБ М3 УР" (санавиация).

Показания для госпитализации беременных женщин в родильные отделения для пребывания в круглосуточном стационаре
(после 22 недель гестации)

1 .Соматическая патология, не являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам, без нарушения функции органов и систем в состоянии компенсации и ремиссии после 30 недель беременности.

2. Акушерская патология (после 22 недель беременности):

- многоплодная беременность, неосложненное течение;

- в анамнезе 3 и более аборта;

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- анатомическое сужение таза I степени;

- рубец на матке при неосложненном течении операции и послеоперационного периода;

- осложнения в предыдущую беременность, роды, послеродовый период при нормальном течении данной беременности;

- компенсированная форма плацентарной недостаточности;

- неправильное положение плода при одноплодной беременности;

- гестозы II половины беременности легкой и средней формы;

- угроза прерывания беременности;

- мертвый плод и неразвивающаяся беременность (возможен перевод на третий уровень оказания медицинской помощи);

- низкая плацентация, предлежание плаценты (возможен перевод на третий уровень оказания медицинской помощи).

Третий уровень
оказания акушерско-гинекологической помощи

К третьей степени риска на перинатальную и материнскую смертность относятся беременные с экстрагенитальными заболеваниями в состоянии суб- и декомпенсации или обострения во время беременности.

Показания для госпитализации беременных, рожениц и родильниц в ГУЗ "РКДЦ М3 УР"

Женское кардиологическое отделение

Беременные до 30 недель беременности для проведения лечебно-диагностических мероприятий и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и родильницы для реабилитации, имеющие следующие формы сердечно-сосудистой патологии:

1. Гипертоническая болезни в любой стадии заболевания.

2. Врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, в том числе оперированные.

3. Ревматические пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса или нарушениями ритма, в том числе оптированные.

4. Заболевания миокарда с нарушением ритма в стадии суб- и декомпенсации.

5. Бактериальный эндокардит любой стадии активности.

6. Острый и подострый перикардит с ХСНI и выше.

7. Тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности.

8. Симптоматические гипертонии.

9. Системные заболевания соединительной ткани.

10. Заболевания суставов.

11. Нарушение ритма и проводимости вне зависимости от степени недостаточности кровообращения.

12. Синдром Марфана.

13. Пролапс митрального клапана вне зависимости гемодинамических нарушений.

14. Сосудистые мальформации, аневризмы сосудов, болезни магистральных сосудов в стадии вне зависимости от компенсации.

15. Врожденные пороки развития сосудистой системы.

Родильный дом ГУЗ "РКДЦ М3 УР"

Беременные и роженицы с патологией, указанной в пунктах 1 - 5 из всех городов и районов Удмуртской Республики с 22 недель беременности, в том числе без акушерских осложнений, с целью уточнения диагноза, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, определения прогноза беременности подбора базисной терапии.

1. Беременные и роженицы, имеющие следующие формы сердечно-сосудистой патологии:

1.1. Гипертоническая болезнь в любой стадии заболевания.

1.2. Врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, в том числе оперированные.

1.3. Ревматические пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса или нарушениями ритма, в том числе оперированные.

1.4. Заболевания миокарда с нарушением ритма в стадии суб- и декомпенсации.

1.5. Бактериальный эндокардит любой стадии активности.

1.6. Острый и подострый перикардит с ХСНI и выше.

1.7. Тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности.

1.8. Симптоматические гипертонии.

1.9. Системные заболевания соединительной ткани.

1.10. Заболевания суставов.

1.11. Нарушение ритма и проводимости вне зависимости от степени недостаточности кровообращения.

1.12. Синдром Марфана.

1.13. Пролапс митрального клапана вне зависимости от гемодинамических нарушений.

1.14. Сосудистые мальформации, аневризмы сосудов, болезни магистральных сосудов в стадии вне зависимости от компенсации.

1.15. Врожденные пороки развития сосудистой системы.

2. Любые акушерские осложнения у беременных, рожениц и родильниц на фоне перечисленных выше форм сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

3. Тяжелые формы гестозов на фоне сердечно-сосудистой патологии.

4. Беременные с установленным пороком развития сердца у плода.

5. Антифосфолипидный синдром.

Показания для госпитализации беременных, рожениц, родильниц и женщин с осложнениями после абортов и внематочной беременности в ГУЗ "1 РКБ М3 УР"

Профильные отделения:

Соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности и родам, или нарушением функции органов и систем (кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы) до 30 недель беременности для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и подбора базисной терапии.

Гинекологическое отделение:

1. Аборты и их осложнения:

- Для прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны матери и плода (до 26 недель);

- Для прерывания беременности по социальным показаниям (до 21 недели) после предварительной договоренности (кроме г. Ижевска);

- Септические осложнения после родов и абортов.

2. Акушерская патология (до 22 недель беременности);

- предлежание плаценты;

- кровотечения во время беременности неясной этиологии, после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи;

- гестоз 1 половины беременности тяжелой степени тяжести;

- послешоковые состояния (септические, эмболические, анафилактические при наличии условий для транспортировки);

- мертвый плод до 28 недель беременности;

3. Любые акушерские осложнения у беременных на фоне сопутствующей соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации и при обострении хронических заболеваний во время настоящей беременности (до 22 недель беременности);

4. Беременные с неуточненным диагнозом, после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи (до 22 недель беременности);

5. Беременность после ЭКО (кроме города Ижевска) (до 22 недель беременности);

6. Беременные для лечения и обследования с уточненной и предполагаемой врожденной патологией плода (до 26 недель беременности).

Показания к госпитализации в Бюджетное учреждение здравоохранения "Перинатальный центр М3 УР"

1. Соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности и родам, или нарушением функции органов и систем (кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы) с 30 недель беременности, при наличии показаний к экстренному родоразрешению с 22 недель.

2. Злокачественные образования в анамнезе, либо выявленные при настоящей беременности, вне зависимости локализации с 22 недель;

3. С тяжелыми осложнениями после перенесенных черепно-мозговых травм, травм позвоночника, таза в анамнезе (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи) с 22 недель.

4. Преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки (из города Ижевска - кроме криминальных родов и женщин, не состоявши]: на учете по беременности)

5. Акушерская патология (после 22 недель беременности);

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании (кроме г. Ижевска);

- многоплодная беременность (кроме г. Ижевска), осложненное течение;

- кровотечения во время беременности неясной этиологии (после обследования на 1 и 2 уровнях Океания медицинской помощи);

- послешоковые состояния (септические, эмболические, анафилактические - при наличии условий для транспортировки);

- преэклампсш: средней и тяжелой степени, эклампсия;

- холестаз, гепатоз беременных (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи);

- выраженное много- и маловодие (кроме г. Ижевска);

- мертвый плод с 28 недель беременности (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи);

- внутриутробная задержка развития плода (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи);

- изоиммунизация при беременности (кроме города Ижевска);

- водянка плода (кроме г. Ижевска);

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

6. Любые акушерские осложнения у беременных и рожениц на фоне сопутствующей соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации и при обострении хронических заболеваний во время настоящей беременности (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи) (кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы) (после 22 недель беременности).

7. Беременные с неуточненным соматическим диагнозом (переводом после обследования и стационарах 1 и 2 уровня) (после 22 недель беременности).

8. Беременность после ЭКО (кроме г. Ижевска) (после 22 недель беременности).

9. Беременные для лечения и обследования с уточненной и предполагаемой врожденной патологией плода средней и тяжелой степени (кроме ВПС плода).

10. Беременные для лечения и родоразрешения с отягощенным акушерским анамнезом (переводом после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи, кроме г. Ижевска):

- 2 и более рубца на матке после кесарева сечения;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах,

- разрыв промежности III и IV степени при предыдущих родах

11. Беременные для лечения и родоразрешения с отягощенным перинатальным анамнезом - анте, интранатальная гибель плода, ранняя неонатальная смертность в анамнезе (кроме города Ижевска).

12. Прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны матери и плода после 26 недель беременности.

13. Прочие состояния, угрожающие жизни женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки (переводом из стационаров 1 и 2 уровней оказания медицинской помощи).

14. Беременные для выполнения инвазивного обследования (биопсия хориона, плацентоцентез, кордоцентез, амниоцентез).

15. Беременные, пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, с 22 недель беременности.

На втором этапе выхаживания новорожденных (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, и отделение патологии новорожденных и недоношенных) находятся на лечении новорожденные дети до 28 дней жизни, переведенные только из акушерского физиологического отделения новорожденных и отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных первого этапа перинатального центра (БУЗ "ПЦ М3 УР").

При наличии показаний к долечиванию и реабилитации новорожденные после 28 дней жизни переводятся в МУЗ "Городская клиническая больница N 4" или в ГУЗ "Республиканская детская клиническая больница".

Порядок госпитализации в учреждения здравоохранения третьего уровня

1. В учреждения здравоохранения третьего уровня (ГУЗ "1РКБ М3 УР", БУЗ "ПЦ М3 УР", ГУЗ "РКДЦ М3 УР") госпитализируются беременные, роженицы и женщины с осложнениями после абортов со всех городов и районов республики согласно утвержденным Показаниям и установленным Порядкам.

2. Беременные и роженицы с показанием для госпитализации в родильный дом БУЗ "ПЦ М3 УР" при его закрытии для проведения плановых и экстренных профилактических и противоэпидемических мероприятий госпитализируются в родильный дом ГУЗ "РКДЦ М3 УР" и наоборот.

3. Беременные и роженицы, проживающие в Завьяловском районе Удмуртской Республики, госпитализируются на физиологические роды и с любой акушерской, соматической патологией в родильный дом ГУЗ "РКДЦ".

4. Госпитализация в лечебно-профилактические учреждения третьего уровня акушерско-гинекологического профиля осуществляется по направлению:

Врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинической службы ГУЗ "РКДЦ М3 УР", ГУЗ "1РКБ М3 УР", БУЗ "ПЦ М3 УР", согласно показаниям для госпитализации в лечебно-профилактические учреждения третьего уровня.

Врачей акушеров-гинекологов лечебно-профилактических учреждений городов и районов республики согласно показаниям для госпитализации в лечебно-профилактические учреждения третьего уровня.

Ассистентов и заведующих кафедрами акушерства и гинекологии по согласованию с: руководителями учреждений здравоохранения.

Санитаркой авиации и станций скорой медицинской помощи городов и районов республики согласно показаниям для госпитализации в лечебно-профилактические учреждения третьего уровня с предварительным оповещением руководителей учреждений здравоохранения или ответственного дежурного врача для готовности к оказанию дифференцированной неотложной помощи по профилю патологии.

Из города Ижевска беременные, роженицы, родильницы и женщины с осложнениями после абортов госпитализируются в установленном порядке.

На ожидаемые нормальные роды жительницы города Ижевска и других регионов Российской Федерации могут быть госпитализированы в Перинатальный центр по предварительной записи и при наличии свободных мест по согласованию с главным врачом.

При отсутствии свободных мест в Перинатальном центре беременные женщины с ожидаемыми нормальными родами госпитализируются в родильные дома по месту пребывания или регистрации (или временной регистрации).

Необходимые документы.

1. Направление врача

2. Паспорт

3. Диспансерная книжка беременной

4. Родовый сертификат

5. СНИЛС (страховое свидетельство государственного пенсионного страхования)

6. Полис обязательного медицинского страхования (актуальный).

7. Подробная выписка из амбулаторной карты (при наличии экстрагенитальной патологии), истории родов или истории стационарного больного.

Объем догоспитального обследования при плановой госпитализации в лечебно-профилактические учреждения третьего уровня должен соответствовать медицинским стандартам срока гестации и выявленной патологии.

Правили перевода пациентов в БУЗ "ПЦ М3 УР"

Перевод пациентов из стационаров г. Ижевска и государственных учреждений здравоохранения (республиканских учреждений здравоохранения) осуществляется в соответствии с показаниями и по согласованию с главным врачом, заместителем главного врача по медицинской части БУЗ "ПЦ М3 УР" или с ответственным дежурным врачом.

Перевод пациентов из стационаров городов УР и ЦРБ в рабочее время осуществляется по показаниям и по согласованию с главным врачом, заместителем главного врача по медицинской части или заведующим отделением БУЗ "ПЦ М3 УР". В выходные и праздничные дни решение о переводе принимает ответственный дежурный врач. В направлении из муниципального учреждения здравоохранения должны быть указаны фамилия врача, с кем была договоренность о переводе, подробная выписка (в том числе копии протоколов предыдущих оперативных вмешательств), согласованная дата госпитализации. У больного должен быть актуальный полис ОМС.

В выписке из истории болезни обязательно указывать:

- развернутый диагноз;

- состояние и статус при поступлении;

- проведенную терапию (количество и вид антибиотиков, переливание крови и кровезаменителей, гормональных препаратов и др. средства);

- динамику данных клинических и биохимических анализов, диуреза и др. показателей;

- приложить копии протоколов оперативных вмешательств, результатов гистологических исследований плаценты и операционного материала.