Приложение 3. Анкета для проведения социологического опроса среди граждан, обратившихся в Центр здоровья

Приложение 3
к приказу МЗ УР
22 октября 2009 года N 572

Анкета
для проведения социологического опроса среди граждан,
обратившихся в Центр здоровья

1. Что Вы понимаете под здоровым образом жизни?

А) занятия физкультурой и спортом

Б) качественное питание

В) личная гигиена

Г) отсутствие вредных привычек

Д) полноценный отдых

Е) закаливание

Ж) Ваш вариант ответа _____________________________

2.Считаете ли Вы себя здоровым человеком?

А) да

Б) нет

В) затрудняюсь ответить

3. Какие способы поддержания здоровья используете Вы?

А) правильное питание

Б) занятия физкультурой, спортом и другими оздоровительными системами

В) соблюдение режима отдыха и сна

Г) использование отпуска и свободного времени для восстановления здоровья

Д) своевременное обращение к врачу

Е) отказ от курения

Ж) отказ от употребления алкоголя

З) Ваш вариант ответа ____________________________________

И) я не интересуюсь здоровым образом жизни

4. Какими источниками информации, характеризующими здоровый образ жизни, пользуетесь Вы?

А) печатные СМИ

Б) телевизионные передачи

Г) радиопередачи

Д) Интернет

Е) специальная литература

Ж) лекции специалистов

3) брошюры, буклеты, проспекты

И) мнение родственников

К) мнение друзей

Л) Ваш вариант ответа ___________________________________________

М) я не интересуюсь здоровым образом жизни

5. Курите ли Вы?

А) да

Б) нет

6. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?

А) до 5 сигарет

Б) до 10 сигарет

В) пачку сигарет

Г) более пачки сигарет

7. Употребляете ли Вы алкогольные напитки?

А) да

Б) нет

8. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

А) 1-2 раза в месяц

Б) 3-4 раза в месяц

В) 5-6 раза в месяц

Г) 7 раз и более

9. Как часто Вы испытываете нервное напряжение?

А) часто

Б) время от времени

В) редко

Г) не испытываю нервного напряжения

10. Какие способы снятия нервного напряжения используете Вы?

А) хорошая еда

Б) сон, пассивный отдых

В) алкогольные напитки

Г) спорт, физкультура и др. оздоровительные системы

Д) специальные лекарства

Е) Ваш вариант ответа ___________________________________

11. Оцените, пожалуйста, свою физическую форму

А) удовлетворительная

Б) неудовлетворительная

12. Какое место в Вашей жизни занимает физкультура, спорт и оздоровительные системы?

А) постоянно занимаюсь физкультурой

Б) постоянно занимаюсь спортом

В) постоянно занимаюсь оздоровительными системами

Г) не занимаюсь ни физкультурой, ни спортом, ни оздоровительными системами

Д) Ваш вариант ответа ____________________________________

13. Сколько раз в день Вы принимаете пищу?

А) один раз

Б) два раза

В) три раза

Г) четыре и более раз

14. На какое время приходится самый обильные прием пищи?

А) утро

Б) день

В) вечер

Г) перед сном

15. Планируете ли Вы изменить свой образ жизни?

А) да

Б) нет

В) нет ответа