Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения референдума Удмуртской Республики

Приложение
к Закону Удмуртской Республики
"О референдуме Удмуртской Республики"

Форма
подписного листа для сбора подписей участников референдума
в поддержку инициативы проведения референдума Удмуртской
Республики

Подписной лист
референдум Удмуртской Республики

     Инициативная группа: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается количество граждан  Российской  Федерации,  входящих  в

инициативную группу,  или наименование руководящего органа избирательного

объединения,  иного общественного объединения (наименование  руководящего

органа его регионального отделения или иного структурного подразделения)

     Регистрационное свидетельство: от ____________________ N ___________

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную   группу   по

проведению референдума Удмуртской Республики с вопросом:

     "_______________________________________________________________".

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, улицы, иного населенного пункта, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -

      дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, собиравшего

        подписи, его собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись

                           и дата ее внесения)