Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Удмуртской Республики от 4 мая 2016 г. N 187 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке
предоставления ежемесячной денежной
компенсации расходов на оплату жилых
помещений, отопления и освещения
педагогическим работникам образовательных
организаций в Удмуртской Республике,
проживающим и работающим в сельской
местности, рабочих поселках (поселках
городского типа)
(с изменениями от 11 июля 2011 г., 4 мая 2016 г.)

                                    В ________________________________________

                                    (наименование образовательной организации)

                                    от _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    Полный адрес места жительства:

                                    __________________________________________

                                    Телефон __________________________________

                                    Паспорт: серия _______ N _________________

                                    Выдан ____________________________________

                                                        (дата)

                                    Кем выдан ________________________________

                                    Дата рождения ____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу назначить в соответствии с _____________________________________________

              (указать нормативный правовой акт, в соответствии с

           которым гражданину установлена мера социальной поддержки

                по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по адресу: _______________________________________________.

Являюсь _____________________________________________________________________.

(указать льготную категорию)

Ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг прошу перечислять в: ______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  своевременно  извещать

образовательную организацию о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или

прекращение   ежемесячной  денежной  компенсации  расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных  услуг  (изменение  состава  семьи,  изменение  места

жительства, лицевого счета, изменение основания получения ежемесячной денежной

компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  и  т.д.)

в течение 10-ти дней со дня наступления указанных обстоятельств и  представить

подтверждающие документы.

Разрешаю мои персональные  данные,  имеющиеся  в  образовательных  организациях

(фамилия,   имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения,  размер  выплат  и  др.),

передавать третьим лицам  (почтовым  и  кредитным  организациям,  транспортным

организациям, организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги и др.) при

условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих  прав  на

получение   мер   социальной   поддержки,   предусмотренных  законодательством

Российской Федерации и Удмуртской Республики.

Разрешаю использовать мои персональные данные до _______________ г.

Мне известно, что я могу отозвать  свое  согласие  на  обработку  персональных

данных путем подачи письменного заявления в _________________________________.

                                    (наименование образовательной организации)

"__" __________ ____ г.                                 ______________________

       (дата)                                             (подпись заявителя)

Данные,   указанные  в  заявлении,  соответствуют  документу,  удостоверяющему

личность __________________________

            (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста