Приложение N 3. Форма N 3/ЧС. Донесение о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных работ и других неотложных работ

Приложение N 3
к Инструкции

Форма N 3/ЧС

Донесение
о мерах по защите населения и территорий, ведении
аварийно-спасательных работ и других неотложных работ

Код	Содержание данных
1.	Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
2.	Общая площадь зоны ЧС, кв.км __________________________________
Население:
3.	Всего в зоне ЧС, чел. __________________________________________ в том числе:
4.	взрослые, чел. _________________________________________________
5.	дети, чел. _____________________________________________________
Потери:
6.	Всего, чел. ____________________________________________________
7.	взрослые, чел. _________________________________________________
8.	дети, чел. _____________________________________________________
9.	Безвозвратные, всего, чел. _____________________________________
	В том числе:
10.	взрослые, чел. _________________________________________________
11.	дети, чел. _____________________________________________________
12.	Санитарные, всего, чел. ________________________________________
В том числе:
13.	взрослые, чел. _________________________________________________
14.	дети, чел. _____________________________________________________
15.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
16.	Выявлено в ходе спасательных работ, чел. _______________________
17.	В том числе детей, чел. ________________________________________
18.	Пропало без вести, чел. ________________________________________
19.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
Проведенные работы:
20.	Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел. ____________
21.	Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте ЧС, чел. ___________________________________________________________
22.	Госпитализировано, чел. ________________________________________
23.	Проведено прививок (наименование), чел. ________________________
24.	Выдано препаратов (наименование), шт. __________________________
25.	Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование), ед. _____________
26.	Проведена санитарная обработка, чел. ___________________________
27.	Извлечено из-под завалов, чел. _________________________________
28.	Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. ____________________________
В том числе:
29.	женщин, детей, чел. ____________________________________________
30.	Время начала эвакуации (дата) __________________________________
31.	Время окончания эвакуации (дата) _______________________________
32.	Количество транспортных средств, привлекаемых к эвакуации населения, всего, ед. __________________________________________
В том числе:
33.	железнодорожных вагонов, ед. ___________________________________
34.	автомобильного транспорта, ед. _________________________________
35.	речного (морского) транспорта, ед. _____________________________
36.	авиационного транспорта, ед. ___________________________________
37.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
38.	Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование) _________________________________________________
39.	Установленные режимы защиты ____________________________________
Сельскохозяйственные животные:
40.	выявлено заболевших, всего, тыс.голов _________________________
41.	в том числе по видам, тыс.голов _______________________________
42.	из них забито, тыс.голов ______________________________________
43.	Захоронено, тыс.голов _________________________________________
44.	Оказана ветеринарная помощь, тыс.голов ________________________
45.	Эвакуировано из опасных зон, тыс.голов ________________________
46.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
Сельскохозяйственные угодья:
47.	Обработано зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), тыс. га ________________________________________________________
48.	Затраты на ликвидацию последствий, тыс.руб. ___________________
49.	Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс.руб. ____________ ________________________________________________________________
50.	Выплаты по социальному страхованию, тыс.руб. __________________
51.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
52.	Эвакуировано материальных ценностей (наименование, стоимость, количество) ____________________________________________________
53.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
54.	Локализовано источников (очагов) ЧС ____________________________
55.	Обрушено зданий и сооружений, ед. ______________________________
56.	Разобрано завалов, куб.м. ______________________________________
57.	Расчищено путей сообщения (железных дорог, автодорог, улиц и других путей сообщения, км) ____________________________________
58.	Восстановлены коммуникации (наименование) ______________________
Установленные режимы защиты:
59.	Установлен карантин (площадь, наименование, количество населенных пунктов) ___________________________________________
60.	Организованы карантинные посты (место, количество) _____________
61.	Организована обсервация (место, количество людей в обсервации) ________________________________________________________________
62.	Отремонтировано и восстановлено (ж/д путей, автодорог, мостов, гидротехнических сооружений) ___________________________________
63.	Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, местность, здания, сооружения, техника) ___________________________________
64.	Дополнительная текстовая информация ____________________________
ЧС на акваториях:
65.	Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков) ________________________________________________________________
66.	Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, осадка судна __________________________________________________________
67.	Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, наличие и состояние боеприпасов _______________________________
68.	Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и биологической обстановке _______________________________________
69.	Состояние личного состава, пассажиров, их распределение по отсекам с указанием обстановки в них (температура, загазованность, исправность устройств для выхода из отсека) ________________________________________________________________
70.	Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и других групповых спасательных средств __________________________
71.	Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного состава, пассажиров ____________________________________________
72.	Средства пожаротушения, находящиеся в строю ____________________
73.	Средства борьбы с водой, находящиеся в строю ___________________
74.	Наличие связи со всеми отсеками или помещениями ________________
75.	В какой помощи нуждается корабль _______________________________
76.	Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, топлива, медикаменты ___________________________________________
77.	Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная мощность) ______________________________________________________
78.	Возможность буксировки: состояние аварийного буксирного устройства; исправность устройства для закрепления буксирной тяги; наличие исправной линеметательной установки, запас линей, ракет и патронов к линемету; предложения по способу буксировки спасателем
79.	Наличие и исправность грузоподъемных средств ___________________
ЧС, связанные с нефтепродуктами:
80.	Количество и марки различных нефтепродуктов, толщина слоя ________________________________________________________________
81.	Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов ________________________________________________________________
82.	Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон ________________________________________________________________
83.	Возможен ли сбор нефти механическим путем ______________________
84.	Возможно ли нефть обработать сорбированием _____________________
85.	Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море (на воде) ________________________________
86.	Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу ________________________________________________________________
87.	Дополнительная текстовая информация ____________________________

Подпись руководителя органа управления

Примечания. 1. Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС.

2. Если по тем или иным кодам информация не представляется, сооветствующие строки формы не заполняются, данные по этим кодам не представляются.

3. При представлении данных в случае аварии на транспорте (железнодорожном, воздушном, речном, морском, автомобильном) указывать количество пассажиров и персонала транспортных средств.

4. В данных по кодам 55-56 указать количество зданий и сооружений, получивших средние, сильные и полные разрушения, полностью сгоревшие.

5. Ущерб в денежном выражение указывать в текущих ценах. Ориентировочный ущерб указывать только при отсутствии точных данных.