Приложение А (обязательное). Заявление

Приложение А

(обязательное)

На бланке предприятия                                       Начальнику РУ

(или угловой штамп)                               "Севзапгосэнергонадзор"

" ___ " _____ 199 __ г.                                      В.Н.Филинову

Заявление

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты заявителя)

просит рассмотреть прилагаемые материалы и выдать лицензию на:

_________________________________________________________________________

                   (указать виды деятельности и работ)

Сроком на _______________________________________________________________

                          (от 1 года до 3 лет)

Гарантируем:

- осуществление указанных выше видов деятельности в соответствии со строительными, технологическими и санитарными нормами и правилами;

- обеспечение конструктивной надежности и взрывобезопасности;

- защиту населения и окружающей природной среды;

- устойчивую работу в чрезвычайных ситуациях.

Обязуемся при изменении устава, адресных данных контактных телефонов и других реквизитов сообщать об этом письменно в лицензионный центр.

Приложение: на ___ листах.

________________________________                _________________________

Руководитель (указать должность)                    Ф.И.О. (подпись)