Приложение Б (обязательное). Лицензия

Приложение Б

(обязательное)

Лицензия

     Регистрационный номер __________________ от "___" _____ 199 _____ г.

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

разрешает осуществление _________________________________________________

                                  (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

     Лицензия выдана ____________________________________________________

                         (для юридических лиц - наименование и

_________________________________________________________________________

         юридический адрес предприятия, организации, учреждения,

_________________________________________________________________________

                         получившего лицензию);

_________________________________________________________________________

              для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

          паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

                            место жительства)

     Условия осуществления данного вида деятельности ____________________

_________________________________________________________________________

     Срок действия лицензии _____________________________________________

М.П.  Подпись ______________ ____________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     Лицензия продлена до "___" ________________ 199 __ г.

М.П.  Подпись ______________ ____________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     Сведения о регистрации лицензии на территориях субъектов  Российской

Федерации _______________________________________________________________

                      (наименование органа, и дата)

М.П.  Подпись ______________ ____________________________________________

                                         (Ф.И.О.)