Приложение 3. Осмотр детского уролога-андролога

Приложение 3
к приказу МЗ УР/МОиН УР/МСЗН УР
N 619/755/176
от 12 ноября 2009 года

Осмотр детского уролога-андролога

Жалобы: (нет) ____________________________

Наличие отеков (да, нет) ______

Живот (нормальной формы): ________

пальпация: (мягкий, безболезненный): ____

почки пальпация: (не пальпируются):

с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) __________________

Мочеиспускание   (болезненное,   безболезненное,   частое,   редкое,  без

 изменений)

_________________________________________________________________________

Моча (светло-желтая, прозрачная) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)

_________________________________________________________________________

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички пальпируются (в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки не

 изменены,):

__________________________________________________________________________

Половой член (нормальной формы, длинны#, соответствует возрасту)

__________________________________________________________________________

Головка полового члена (открывается) _____________________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки) ____________________________,

Половая форма: Р ____. Ах, F

Заключение _______________________________________________________________

Рекомендации: ____________________________________________________________

Дата _________________                           Подпись _________________

Осмотр эндокринолога

                Возраст                     пол женск.

Жалобы:

_________________________________________________________________________

                                                  Рост

Состояние удовлетворительное.                     Вес

Телосложение пропорциональное         Ma          Ax         P          Me

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена (1 ст по ВОЗ, 2 ст по ВОЗ)        ЧСС

мин

Стул регулярный

Заключение:__________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________

Дата _____________                      Подпись ________________

Осмотр эндокринолога

                            возраст                     пол мужск.

Жалобы:

_________________________________________________________________________

Рост

Состояние удовлетворительное.                    Вес

Телосложение пропорциональное    Ах     Р     V     L    F    Test

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не у величина (1 ст по ВОЗ, Пет по ВОЗ)ЧСС в мин

Стул регулярный

Заключение:_____________________________________________________________

Рекомендации:___________________________________________________________

Дата                                                      Подпись

Осмотр детского хирурга

дата:                                возраст:

Жалобы: __(нет) ______________________________

Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное) ____________________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски) __________________________________

Слизистые (розовые, чистые)______________________________________________

Живот при пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не

определяется) ___________________________________________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены) ___________________________________

Почки (не пальпируются) _________________________________________________

Дизурии (нет) ___________________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный) __________________________________________

Локальный статус ________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

                Подпись

Осмотр отоларинголога

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Риноскопия ______________________________________________________________

Фарингоскопия ___________________________________________________________

Отоскопия _______________________________________________________________

АД ______________________________________________________________________

AS ______________________________________________________________________

Носоглотка ______________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                                              Подпись

Осмотр невролога

Неврологический статус - Голова-

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки -                фотореакция -             диплопия -

нистагм -                          страбизм -

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила-

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук -                                          с ног -

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция -

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:

Рекомендации:

Дата _______________                   Подпись ___________________

Осмотр офтальмолога

Дата                                           VOD

                                               VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция (в полном объеме; ограничена) Слизистые (чистые, гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны, ____)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы,

Глазное дно: ДЗН-

                     границы (четкие, нечеткие, стушеваны)

                     вены

                    артерии

                    сетчатка (прозрачна, отечна)

Диагноз:

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Подпись

Осмотр гинеколога                                 дата

Ф.И. ________________________________________________ возраст

Жалобы: ______________________________________________________

Менструальная функция: менархе в ________ лет, регулярные - через _____ дней,

 (нерегулярные - через дней), по ____ дней, безболезненные (болезненные,

 анальгетики - изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость,

 учащение и\или разжижение стула).

Дата последней менстр.

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma   P   Ax   Me

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована,

белесоватая, отечная).

Уретра без особенностей (гиперемирована,отечна), преддверие влагалища

без особенностей (гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,

 кровянистые; скудно, умеренно, обильно.

PR/RV матка в положении ante/retroflexio. Размеры - норма, уменьшены,

увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/ _________________

Размеры - норма, увеличение _______________; болезненность (да, нет).

Заключение:

Рекомендации:

Врач:

Осмотр детского стоматолога

Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов.	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
Условные обозначения: отсутствует - 0, корень-, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит-, пломбированный - П, парадантоз - А, подвижность I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Прикус __________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и

 неба ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные рентгеновских лабораторных

исследований ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись

Осмотр ортопеда

Дата ____________________     возраст (дата рождения) ___________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективно:

Телосложение - (дис) пропорциональное.

Грудная клетка обычной формы, воронкообразно (килевидно) деформирована,

 глубина (высота) ____ см.

Позвоночник - физиологические изгибы сформированы правильно, нарушение

 осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.

Таз - симметричный; ассиметричный (перекос, косой, скрученый), дети до

года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено

(справа, слева).

Конечности - длина верхних и нижних конечностей одинаковая, укорочение

 __________________, гипотрофия мышц _________________________.

Объем движения в составах _____________________________________________,.

Стопы в правильном положении, пронированы (супинированы), приведены

(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________

Рекомендации:

Подпись: