Приложение 1. Образец заявления о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Березовского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 ноября 2015 г. N 1306 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту получения медицинской помощи и обратно
(с изменениями и дополнениями
от 10 ноября 2015 г.)

                                  Главе администрации Березовского района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес (телефон): ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести компенсацию расходов на оплату стоимости  проезда к

месту получения медицинской помощи и обратно в период с "____"___________

20__ г. по "____" _________ 20__ г. по маршруту: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы в количестве:

     1.    копия    паспорта  или  документа,  удостоверяющего  личность,

подтверждающего  место  регистрации  на  территории  Березовского  района

(копия свидетельства о рождении для детей до 14 лет);

     2. оригиналы проездных билетов;

     3.    копия    направления,  выданного  учреждением  здравоохранения

Березовского района на получение медицинской помощи *(1);

     4.  копия выписки лечебно-профилактического учреждения, проводившего

оказание медицинской помощи;

     5.   справка  из  учебного  заведения,  подтверждающая  очную  форму

обучения студента (для студентов из учебного заведения);

     6.  оригиналы  проездных  билетов  сопровождающего лица (при наличии

показания необходимости сопровождения);

     7.    копия    заключения    врачебной    комиссии  о  необходимости

сопровождения;

     8. реквизиты лицевого счета: _________________________________;

     9.    выписка    из  протокола  врачебной  комиссии,  подтверждающая

направление    на    долечивание  в  специализированные  санатории  после

прохождения    стационарного    лечения  (для  граждан,  направленных  на

долечивание в специализированные санатории после стационарного лечения);

     10.    копия    отрывного  талона  от  санаторно-курортной  путевки,

заверенная    учреждением    здравоохранения,  выдавшего  направление  на

долечивание    в    специализированные    санатории    после  прохождения

стационарного   лечения  (для  граждан,  направленных  на  долечивание  в

специализированные санатории после стационарного лечения).

Прошу перечислить компенсацию:

1) на счет N

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер филиала кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

2) через почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

                (указать реквизиты почтового отделения)

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"_____" ____________ 20____ г. ____________ ________________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Документы принял:

___________________________ ______________ ________________________

        должность              (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата принятия документов: "______" _____________20___г.

     *(1)  Направление,  выданное  медицинским учреждением, расположенным

на  территории  Березовского  района, осуществляющим наблюдение или прием

больного  на  получение  медицинской  помощи в учреждения здравоохранения

Березовского    района,   Ханты-Мансийского  автономного  округа-Югры,  в

учреждения  здравоохранения, расположенные за пределами Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры,  в связи с невозможностью оказания необходимых

медицинских  услуг  по  месту  проживанию и в Ханты-Мансийском автономном

округе -Югре