Приложение. Заключение о возможности газификации

Приложение
к Примерной форме соглашения
о сотрудничестве по предоставлению
в 2010 году участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны
1941-1945 годов, лицам, награжденным
медалью "За оборону Ленинграда"
или знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
единовременной помощи на газификацию
жилого дома или жилого помещения в
многоквартирном доме
(с изменениями от 23 августа 2010 г.)

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

Заключение
о возможности газификации

"____" ______________ 2010 года                               N _________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

проведена проверка возможности газификации жилого дома или жилого

помещения в многоквартирном доме гр.

 ________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

Настоящим удостоверяем, что _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наличие или отсутствие распределительных газовых сетей, или

 осуществление их строительства в 2010 году)

Для осуществления газификации по данному адресу необходимы следующие виды

 товаров, работ, услуг: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные виды товаров, работ, услуг определены (согласованы) с ____________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной, подрядной организации, адрес местонахождения)

стоимость товаров, работ, услуг составляет ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается размер в рублях цифрами и прописью)

_____________________   _______________________    ______________________

    (Должность)               (подпись)                  (Ф.И. О.)

М.П.