Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

В Администрацию города Воткинска

от _______________________________

_________________________________

_________________________________

домашний адрес ___________________

_________________________________

телефон __________________________

паспорт: серия _______ N ___________

выдан ____________________________

_________________________________

(кем и когда выдан)

дата рождения ____________________

Заявление

Прошу назначить мне (моей семье) меры социальной поддержки в виде _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Справка с места жительства
2	Сведения о доходах семьи
3	Ксерокопия паспорта
4	Ксерокопия свидетельства о рождении детей
5	Ксерокопия пенсионного удостоверения
6	Ксерокопия справки МСЭ
7	Ксерокопия трудовой книжки (трудовой договор)
8	Справка из ГУ УР "ЦЗН"
9	Справка об освобождении
10
11
12

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать сектор по делам семьи Управления социальной поддержки населения Администрации города Воткинска о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

"___" ______________20___г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,                      _____________________

соответствуют документу,                            (подпись специалиста)

удостоверяющему личность