Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 4. Форма заявления
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения УР от 3 марта 2011 г. N 111 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 4
к приказу МЗ УР
от 21.05.2010 г. N 284
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)
Председателю
комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору граждан для оказания
специализированной медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения за пределами Удмуртской Республики
ФИО гражданина
__________________________________________________
__________________________________________________
Место жительства (место пребывания)
__________________________________________________
__________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________
__________________________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для ответа __________________________
__________________________________________________
Контактный телефон _______________________________
Электронный адрес ________________________________
ФИО законного представителя (доверенного лица)
__________________________________________________
__________________________________________________
Место жительства (место пребывания) законного
представителя (доверенного лица)
__________________________________________________
__________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность законного
представителя (доверенного лица):
__________________________________________________
(серия, номер)
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской помощи в учреждение здравоохранения за пределами Удмуртской Республики
____________________________________________________________________ _________
Наименование ЛПУ
по рекомендации ______________________________________________________________
Подпись Дата
Примечание: В случае обращения законного представителя (доверенного лица) к заявлению должны прилагаться копии его паспорта и документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.